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Colloque du 6 mars 2004

LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ À DIPLOME NON COMMUNAUTAIRE : QUEL AVENIR EN FRANCE ?

Actes du colloque organisé par l’APSR, en partenariat avec le Comité d’aide exceptionnelle aux intellectuels réfugiés (CAEIR), le Groupe d’information et de soutien des immigrés (GISTI), la Ligue des droits de l’homme et le Syndicat médical plus (SM +) le samedi 6 mars 2004 au centre hospitalo-universitaire de la Pitié-Salpétrière, à Paris.

L’intégralité de ces actes a été publiée dans Migrations Société, revue bimestrielle du Centre d’information et d’études sur les migrations internationales (CIEMI), Vol. 16, n° 95 (septembre-octobre 2004), dont le sommaire suit :

– Hommage à Antonio Perotti
– ÉDITORIAL : Le voile, les otages et l’islam (Philippe Farine)
– ARTICLE : Associations d’immigrés et politiques publiques en Espagne : revendications, prestations de services et participation politique limitée (Alberto Martín Pérez)
– DOSSIER : Les professionnels de santé à diplôme non communautaire : quel avenir en France ? Colloque organisé le 6 mars 2004 au centre hospitalo-universitaire de la Pitié-Salpétrière par l’Association d’accueil aux médecins et personnels de santé réfugiés en France
* Introduction (Alain Baumelou)
* Ouverture de la séance (Mireille Desrez)
* L’accès des réfugiés et demandeurs d’asile aux professions de santé en France (François Julien-Laferrière)
* Situation de la démographie médicale en France (Bernard Glorion)
* Situation démographique des sages-femmes en France (Françoise Bicheron)
* Situation démographique des infirmiers en France (Réjane Roubeyrie)
* Discussion
* Table ronde 1 : expériences et points de vue de responsables dans le système actuel et de professionnels de santé à diplôme non communautaire (Joëlle Kauffmann, modératrice)
* Discussion
* Professions de santé, professions protégées : un historique (Gérard Noiriel)
* Discussion
* Table ronde 2 : les perspectives d’avenir (Danièle Lochak, modératrice)
* Professions protégées : quelle justification aujourd’hui ? Quel avenir pour cette contrainte ? (Serge Slama)
* Solutions à court et à moyen terme pour les médecins à diplôme étranger (Cyril Wolmark)
* Perspectives d’avenir pour les infirmiers étrangers (Réjane Roubeyrie)
* Discussion
* Conclusions (Alain Baumelou)
* Perspectives (Claire Hatzfeld, Alain Baumelou)
* Annexe 1 : Exercice en France des principales professions de santé par des titulaires de diplômes non communautaires
* Annexe 2 : Présentation de l’organisation et des partenaires : APSR, GISTI, LDH, SM +, CAEIR
* Bibliographie sélective (Christine Pelloquin)
– NOTE DE LECTURE : Autour du parrainage, sous la direction de Corinne Damerval (Aude Legube)
– DOCUMENTATION (Christine Pelloquin)

Quelques exemplaires de ce numéro de Migrations Société sont encore disponibles à l’APSR ; n’hésitez pas à nous en faire la demande !

EXTRAITS DES ACTES DU COLLOQUE DU 6 MARS 2004 :

LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ À DIPLOME NON COMMUNAUTAIRE : QUEL AVENIR EN FRANCE ?

INTRODUCTION

Nous souhaitons la bienvenue à tous les participants au sein du groupe hospitalier de la Pitié-Salpêtrière, lieu emblématique de la riche coexistence entre médecine de pointe et aide aux plus démunis. Des générations de personnels de santé étrangers se sont succédé ici et ont participé à la qualité des soins et à l’ouverture de nos professions à d’autres cultures, humanisme sans lequel il n’y a pas de vraie médecine. Les difficultés de leur intégration dans notre système de soins sont toujours aussi grandes, peut-être de plus en plus grandes. Leur trouver des solutions collectives et individuelles est l’objet de notre association.

Nous tenons à exprimer notre reconnaissance aux associations partenaires qui ont contribué à l’organisation de cette rencontre : le Comité d’aide exceptionnelle aux intellectuels réfugiés (CAEIR), le Groupe d’information et de soutien des immigrés (GISTI), la Ligue des droits de l‘homme (LDH) et le Syndicat médical plus (SM +).

(…)

Les objectifs de ce colloque sont :

    – d’approfondir la connaissance de la situation des professionnels de santé à diplôme non communautaire en France et en Europe ;
— de proposer des perspectives et des réponses aux situations actuelles ;
– de resserrer les liens et améliorer la collaboration entre les différents acteurs et partenaires impliqués.

En effet, de nombreux professionnels de santé vivant en toute légalité en France n’ont pas le droit d’exercer leur profession car leur diplôme, même s’il répond aux normes de l’Organisation mondiale de la santé, a été délivré dans un pays n’appartenant pas à l’Espace économique européen.

Malgré l’expérience acquise dans leur pays d’origine, ces professionnels doivent, le plus souvent, faire de nouveau plusieurs années d’études et être soumis à une sélection sévère pour être autorisés à exercer. En raison des modalités des épreuves de sélection, le taux de succès est minime dans certaines professions. Cette quasi-exclusion est particulièrement inadmissible pour les réfugiés, pour les bénéficiaires de l’asile territorial ou de la protection subsidiaire et pour les apatrides.

Ainsi, la France se prive des services de personnes déjà formées, souvent expérimentées, qui demandent avec insistance à exercer leur métier dans le pays où elles ont été amenées à vivre. Et pourtant, hôpitaux et cliniques manquent cruellement de personnel !

Mettre ces personnes rapidement au travail et leur donner des perspectives d’avenir est certainement possible, dans un esprit à la fois réaliste et généreux. Des solutions spécifiques doivent être recherchées pour chaque profession, et plus particulièrement pour les professions actuellement sinistrées comme celles de médecin, de sage-femme et d’infirmière.

Nous remercions toutes les personnes qui ont pris part aux discussions et ont apporté leur contribution soit en posant des questions, soit en donnant des réponses et en apportant des éléments d’information complémentaires. Nous n’avons pas pu rapporter l’ensemble des propos échangés ni citer nominativement tous les intervenants, en partie pour des raisons techniques d’enregistrement. Nous vous prions de nous en excuser.

Professeur Alain BAUMELOU
Président de l’APSR

P. S. : Nous exprimons notre gratitude à Madame Benoist, directrice de l’institut de formation en soins infirmiers de la Pitié-Salpêtrière, pour son accueil dans ses locaux, aux laboratoires Boehringer, Pierre Fabre et Sanofi-Synthélabo qui ont été de généreux donateurs mais qui, en outre, ont donné leur assentiment sur les objectifs de l’Association et de cette rencontre. Depuis ce colloque, de multiples intervenants ont participé au travail de mise en forme de ces actes. Je voudrais tout particulièrement remercier le docteur Michel Péchevis, coordonnateur des travaux, Mademoiselle Annette Huraux et Madame Véronique Hoppenot, qui ont assuré le travail de secrétariat, et bien sûr la revue Migrations Société qui a accepté de nous héberger dans ses pages et dont l’équipe a assuré le difficile travail d’adaptation et de finalisation de ce dossier.

OUVERTURE DE LA SEANCE

(…)

Quelle place voulons-nous donner aux collègues professionnels de santé à diplôme non communautaire dans le contexte français où, dans leur ensemble, les professions de santé représentaient, au début de 2002, un peu plus de 1 693 000 emplois en France métropolitaine ?

Depuis 1985, l’augmentation des emplois est de 31, 3 %, avec une forte croissance de 65 % pour les sages-femmes, de 35 % pour les médecins, de 16 % pour les dentistes, de 60 % pour les kinésithérapeutes, de 43 % pour les infirmiers et de 74 % pour les aide$1-$2oignants.

Si l’on observe une féminisation importante des professions de santé (74 % en moyenne), on constate surtout un vieillissement dans presque toutes les professions. Les nouvelles générations sont moins nombreuses suite au numerus clausus, à la suppression d’instituts de formation en soins infirmiers, à la réduction des quotas, etc. : en 1983, 52, 5 % des professionnels de santé avaient moins de 35 ans, contre seulement 28 % en 2002.

En ce qui concerne l’évolution démographique des professions de santé, la décroissance devrait se poursuivre jusqu’en 2010, et il faudra attendre 2020 pour retrouver l’équilibre de 1980 (NB : Données transmises par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) du ministère des Affaires sociales, du Travail et de la Solidarité et du ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées).

Pour toutes les professions, la féminisation, le temps partiel, le vieillissement, le départ en retraite et l’application des 35 heures ont conduit à un déficit important en personnel, et les besoins actuels sont loin d’être couverts. C’est dire que, outre le respect de la dignité des réfugiés, des apatrides, des demandeurs d’asile, en France, dans toutes les professions de santé des “renforts” sont attendus, et l’on devrait voir s’ouvrir grandes les portes aux professionnels de santé, y compris à ceux qui sont titulaires d’un diplôme non communautaire.

Mireille DESREZ
Présidente de séance
Vice-présidente de l’APSR
(Cadre supérieur en santé publique, ancienne directrice nationale des infirmières et assistantes sociales de la Croix-Rouge française).

L’ACCES DES REFUGIES ET DEMANDEURS D’ASILE AUX PROFESSIONS DE SANTE EN FRANCE

L’article 1er de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen du 26 août 1789 énonce que « les hommes naissent et demeurent libres et égaux en droits », et l’article 6 ajoute que la loi « doit être la même pour tous, soit qu’elle protège, soit qu’elle punisse ».

Ce principe d’égalité devant la loi, fondement de toute société contemporaine et condition indispensable de l’État de droit, se traduit concrètement de la façon suivante : les personnes se trouvant dans des situations identiques ou comparables doivent être traitées de façon égale ; toute différence de traitement doit correspondre à une différence de situation et être proportionnée à cette différence de situation. Le principe d’égalité n’est donc pas un principe absolu mais relatif, qui ne s’applique qu’à des situations identiques ou comparables.

Ceci explique que les étrangers sont soumis à un régime différent de celui des Français dans de nombreux aspects de leurs activités pour l’exercice desquelles ils sont considérés comme n’étant pas placés dans la même situation que les nationaux. C’est le cas, par exemple, pour l’entrée et le séjour en France : dans ces domaines, les étrangers ne bénéficient pas d’un droit de même nature que les nationaux car ils n’ont pas le même lien qu’eux avec l’État français. C’est aussi le cas pour l’exercice du droit de vote et d’éligibilité qui est, en principe, réservé aux nationaux car il constitue un élément de la souveraineté.

Il en va de même encore pour l’accès à certaines professions qui contribuent, elles aussi, à l’exercice de la souveraineté, c’est-à-dire, pour simplifier — quitte à être approximatif — les postes de la haute fonction publique. En effet, les nationaux et les étrangers ne se trouvent pas dans des situations identiques à cet égard : il existe un lien d’allégeance ou de loyauté (au moins présumée) entre l’État et ses nationaux, qui n’existe pas avec les étrangers, ce qui permet à l’Etat de réserver les emplois “de souveraineté” aux Français. Mais qu’en est-il des autres professions ? Elles doivent, en principe, être ouvertes aux étrangers dans les mêmes conditions qu’elles le sont aux Français puisque, pour leur exercice, les uns et les autres ne se trouvent pas dans des situations différentes (cf. GINESTE, Pierre, “Les emplois soumis à la condition de nationalité”, Migrations Société, n° 81-82, mai-août 2002, pp. 7-13 [NDLR]).

Ce n’est pourtant pas toujours le cas, et cela a été encore moins le cas dans le passé. Par exemple, une thèse récente a montré que, déjà sous l’Ancien Régime, les professions de chirurgien et de barbier ne pouvaient être exercées que par des “régnicoles” ou par des personnes auxquelles le Roi avait accordé des lettres de naturalisation. Il s’agissait de protéger ce qu’on n’appelait pas encore le “marché national du travail” (cf. SLAMA, Serge, Le privilège du national. Étude historique de la condition civique des étrangers en France, thèse de doctorat en droit public, Université Paris X – Nanterre, décembre 2003).

Le régime de droit commun

Actuellement, le Code de la santé publique perpétue l’exclusion de principe des étrangers de l’exercice des professions de santé puisque l’article L. 4111-1 dispose : « Nul ne peut exercer la profession de médecin, de chirurgien-dentiste ou de sage-femme s’il n’est :
« 1º Titulaire d’un diplôme, certificat ou autre titre mentionné aux articles L. 4131-1, L. 4141-3 ou L. 4151-5 ;
« 2º De nationalité française, de citoyenneté andorrane ou ressortissant d’un État membre de la Communauté européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen, du Maroc ou de la Tunisie, sous réserve de l’application, le cas échéant, soit des règles fixées au présent chapitre, soit de celles qui découlent d’engagements internationaux autres que ceux mentionnés au présent chapitre ;
« 3º Inscrit à un tableau de l’ordre des médecins, à un tableau de l’ordre des chirurgiens-dentistes ou à un tableau de l’ordre des sages-femmes, sous réserve des dispositions des articles L. 4112-6 et L. 4112-7 » (Journal officiel du 22 juin 2000).

Il existe donc trois conditions qui doivent être remplies cumulativement :
— une condition de diplôme ;
— une condition de nationalité ;
— une condition d’admission par la profession elle-même.

Le cumul de ces conditions rend très difficile l’accès des étrangers aux professions de santé et, en outre, la deuxième condition, relative à la nationalité, semble contraire à la Constitution.

Parmi les diplômes exigés par l’article L. 4111-1 figurent essentiellement, d’une part, les diplômes français de médecin, de chirurgien-dentiste ou de sage-femme ; d’autre part, les diplômes de médecin, de chirurgien-dentiste ou de sage-femme délivrés par un État membre de la Communauté européenne ou de l’Espace économique européen (qui comprend l’Islande, le Liechtenstein et la Norvège) agréés par arrêté ministériel.

La condition de nationalité réserve l’exercice des professions de santé aux nationaux français, aux ressortissants communautaires et de l’Espace économique européen, aux Andorrans (combien sontils ?), aux Marocains et aux Tunisiens ainsi qu’aux ressortissants d’États ayant conclu avec la France des accords dans ce domaine. La fermeture des professions considérées aux étrangers ayant une autre nationalité ou, du moins, leur soumission à un régime différent, comme on le verra plus loin, constitue une différence de traitement, d’autant que ce régime est moins favorable. Cette condition a pour conséquence qu’un étranger, qui n’est pas ressortissant d’un des États mentionnés à l’article L. 4111-1 mais qui a acquis l’un des diplômes visés par cet article, ne peut pas exercer la profession à laquelle ce diplôme donne accès, alors qu’il offre pourtant exactement les mêmes garanties de compétence que le Français ou le ressortissant communautaire titulaire du même diplôme. Il y a là une différence de traitement qui ne répond à aucune nécessité due à une quelconque différence de situation, notamment au regard des conditions d’exercice des professions de santé. Elle s’analyse donc non en un simple aménagement du principe d’égalité, mais en une discrimination, et elle apparaît à ce titre inconstitutionnelle.

Quant à la condition de l’inscription au tableau de l’ordre de la profession considérée, elle est la conséquence de l’organisation de ces professions de santé. Elle ne devrait pas soulever de difficulté si les instances ordinales n’ont pour rôle et pour mission que de vérifier que les intéressés remplissent bien les conditions légales et qu’ils présentent les garanties morales qu’on est en droit d’attendre des membres de la profession. En revanche, si le rôle de l’ordre dépassait cette simple fonction de vérification des aptitudes, il constituerait un obstacle non prévu par la loi et serait donc contraire aux règles posées par le législateur.

Pour les Français et les étrangers qui ne sont pas titulaires d’un diplôme délivré par un État de la Communauté européenne ou de l’Espace économique européen, l’article L. 4111-2 du Code de la santé publique prévoit une voie d’accès aux professions de santé sur la base d’une équivalence de diplôme complétée par certaines conditions supplémentaires :

— la “valeur scientifique” du titre que possèdent les personnes concernées doit être attestée par le ministre chargé de l’Enseignement supérieur (actuellement, le ministre de l’Éducation nationale) ;
— le ministre chargé de la Santé recueille l’avis d’une commission composée de représentants des ordres et des organisations professionnelles ;
— pour accéder à la profession de médecin, les intéressés doivent subir des épreuves de vérification des connaissances et avoir exercé pendant trois ans des fonctions hospitalières ;
— le nombre des candidats susceptibles d’être autorisés à exercer est fixé, pour chaque profession, par le ministre chargé de la Santé en accord avec la commission ;
— une même personne ne peut être candidate plus de deux fois aux épreuves de vérification des connaissances.

Le cas des réfugiés

Dans la plupart des cas, les réfugiés ne satisfont pas aux conditions posées par l’article L. 4111-1 : soit ils ne remplissent pas la condition de diplôme (ils sont titulaires d’un diplôme délivré dans leur pays et non par un État membre de la Communauté européenne ou de l’Espace économique européen) ; soit ils ne remplissent pas la condition de nationalité (il n’y a guère de réfugiés originaires d’un État membre de la Communauté européenne, de l’Espace économique européen ou d’Andorre…) ; soit, enfin, ils ne remplissent ni l’une ni l’autre de ces conditions, ce qui est le cas le plus fréquent. Ils relèvent donc, en principe, du régime défini à l’article L. 4111-2, ce qui les oblige à avoir un diplôme reconnu par le ministre de l’Éducation nationale, à avoir exercé pendant trois ans dans un établissement hospitalier, à subir les épreuves de contrôle des connaissances, à obtenir l’avis favorable de la commission, et enfin, à être autorisés par le ministre de la Santé à exercer la profession.

En revanche, l’article L. 4111-2 lui-même institue une dispense de l’une des conditions qu’il fixe : les réfugiés peuvent être admis à exercer les professions de santé sans entrer dans les quotas fixés par le ministre de la Santé. Ils sont autorisés « en sus du nombre maximum », de même que le sont également les apatrides et que l’étaient, jusqu’au 1er janvier 2004, les bénéficiaires de l’asile territorial (La loi n° 2003-1176 du 10 décembre 2003 — modifiant la loi n° 52-893 du 25 juillet 1952 relative à l’asile — ayant supprimé l’asile territorial et l’ayant remplacé par la protection subsidiaire, on aurait pu s’attendre à ce qu’elle modifie en conséquence l’article L. 4111-2 du Code de la santé publique, ce qui n’a pas été le cas).

Les obstacles à l’accès aux professions de santé des réfugiés qui exerçaient l’une de ces professions dans leur pays d’origine avant d’être obligés de le fuir et de venir en France sont donc nombreux : non seulement ils sont constitués par les différences de diplômes, qui sont inévitables, mais ils dérivent aussi de dispositions qui sont manifestement moins destinées à s’assurer de la qualification des intéressés qu’à limiter le nombre des réfugiés admis à exercer en France, selon la même logique que les conditions posées pour les étrangers non réfugiés. De ce point de vue, on peut noter une grande continuité entre la législation en vigueur en ce début du XXIe siècle et celle de l’Ancien Régime : le protectionnisme semble être une constante.

Il est vrai que la France n’est pas le seul pays de l’Europe occidentale, ni même de l’Union européenne, à procéder de la sorte. Trois exemples le montrent : ceux de la Belgique, de l’Autriche et de la Grande-Bretagne (ce sont les pays sur lesquels nous avons pu recueillir des informations).

·  Belgique

En Belgique, les conditions posées à l’exercice des professions de santé, en particulier celle de médecin, ressemblent beaucoup à celles qui sont posées en France. En effet, pour exercer la profession de médecin, les réfugiés doivent remplir les conditions suivantes :

— être titulaire d’un diplôme belge ou d’un diplôme étranger jugé équivalent par les autorités belges ;
— recueillir l’avis favorable d’une commission composée en majorité de représentants de la profession ;
— être agréé par les autorités régionales.

Dans cette procédure, comme en France, deux considérations jouent un rôle important : le système d’équivalence des diplômes et le poids de la profession, qui s’apparente à une “cooptation”. S’y ajoute, ce qui n’existe pas en France, le fait que la décision soit prise à l’échelon régional (il existe trois régions en Belgique : la Wallonie, la Flandre et Bruxelles-capitale), ce qui entraîne des distorsions entre les régions et une certaine tendance à l’électoralisme. En revanche, contrairement au système français, le système belge n’inclut pas de contrôle des connaissances, celles-ci étant réputées établies par le diplôme possédé par l’intéressé.

·  Autriche

En Autriche, la législation ne pose pas de condition de nationalité, si bien que les réfugiés reconnus ont, en principe, le même droit d’accès aux professions de santé que les nationaux.

Cependant, les réfugiés peuvent avoir plus de difficulté à exercer leur profession car la préférence est donnée aux Autrichiens et, dans les professions médicales, pour certaines spécialités notamment, de nombreux Autrichiens sont au chômage.

L’accès à ces professions est facilité si le réfugié a une expérience confirmée ou s’il exerce dans une spécialité recherchée. La situation est sensiblement différente pour les infirmières et les sages-femmes : la pénurie dans ces deux secteurs est telle que les réfugiés y trouvent facilement du travail.

·  Grande-Bretagne

En Grande-Bretagne, l’accès aux professions de santé est subordonné à deux conditions :

— un contrôle des connaissances, qui est payant ;
— l’inscription dans le système national de santé, qui est décidé par des instances dépendant du gouvernement.

Cette dernière condition semble la plus difficile à remplir car le nombre de praticiens est limité par un système de numerus clausus : pour pouvoir accéder au système national de santé, les réfugiés doivent attendre que les praticiens en exercice partent à la retraite, décèdent ou démissionnent.

Les demandeurs d’asile

Les demandeurs d’asile — c’est-à-dire les étrangers qui ont déposé à l’OFPRA une demande de reconnaissance de la qualité de réfugié ou une demande de protection subsidiaire sur laquelle il n’a pas encore été définitivement statué — n’ont en principe pas le droit d’exercer une activité professionnelle. En effet, l’autorisation provisoire de séjour, qui leur est remise après le dépôt de leur demande à l’OFPRA et qui est renouvelée pendant toute la durée de l’examen de leur demande, porte la mention « ne vaut pas autorisation de travail ». La même interdiction d’exercer une activité professionnelle existe en Belgique.

Il est quasiment impossible pour un demandeur d’asile d’obtenir une dérogation à cette interdiction dans le secteur de la santé. En effet, quand un demandeur d’asile entend exercer une activité salariée, il lui est opposé la situation de l’emploi, c’est-à-dire que sa demande ne peut être satisfaite que si, dans la branche d’activité considérée et dans la zone géographique considérée, le nombre de demandes d’emploi n’est pas supérieur au nombre d’offres d’emploi, ce qui est rarement le cas. De plus, pour exercer une activité libérale, tout étranger — y compris le demandeur d’asile — doit y être autorisé par les services du ministère du Travail (Direction départementale du travail et de l’emploi) qui s’assurent que l’intéressé remplit les conditions légales posées pour l’exercice de cette profession. Or, concrètement, le demandeur d’asile ne peut, sauf circonstances tout à fait exceptionnelles, satisfaire aux exigences de l’article L. 4111-2 du Code de la santé publique. En particulier, il ne peut « avoir exercé pendant trois ans des fonctions hospitalières », comme l’exige cet article.

L’analyse des textes actuellement en vigueur montre qu’il est difficile pour un réfugié et à peu près impossible pour un demandeur d’asile d’exercer une profession de santé compte tenu des verrous qui ont été posés pour protéger les praticiens français contre la concurrence étrangère. On peut le regretter pour deux raisons :

— d’abord pour les réfugiés eux-mêmes qui, en plus du traumatisme de l’exil, doivent subir le choc du reclassement professionnel ;
— ensuite pour les professions de santé françaises, car les réfugiés peuvent apporter beaucoup à leurs confrères français : leur expérience dans leur pays d’origine, différente de celle des Français, peut enrichir les professions de santé.

Il ne semble cependant pas que l’on s’oriente, au moins dans un futur prévisible, vers une ouverture.

François JULIEN-LAFERRIÈRE
Membre du conseil d’administration de l’APSR
Professeur à l’Université Paris XI

SITUATION DE LA DEMOGRAPHIE MEDICALE EN FRANCE

Les statistiques relatives à l’inscription des médecins au Conseil de l’ordre sont difficiles à analyser car elles varient énormément (il peut y avoir entre 500 et 600 transactions par jour). Elles restent cependant nécessaires afin d’esquisser des projections pour l’avenir.

Origine des statistiques :
— liste des médecins autorisés par la commission figurant au Journal officiel ;
— praticiens adjoints contractuels figurant sur la liste d’aptitude après concours ;
— tableau de l’ordre des médecins, qui ne comporte que ceux qui ont rempli une inscription ;
— CREDES (Centre de recherche et de documentation en économie de la santé) et DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques), organismes officiels chargés des statistiques dans le domaine de la santé.

En 1979, on comptait 112 066 médecins inscrits au Conseil de l’ordre, soit 206 médecins pour 100 000 habitants ; en 2002 ils étaient au nombre de 206 466, soit 327 médecins pour 100 000 habitants.

Le numerus clausus était de 3 700 en 1990, de 4 100 en 2000, de 5 100 en 2003 et de 5 600 en 2004. Or, pour obtenir une densité de 350 médecins pour 100 000 habitants en 2012, il faudrait un numerus clausus de 7 000, et de 8 000 pour conserver cette même densité en 2047.

L’État reste le seul décideur ; pour les médecins qui possèdent un diplôme français, il fixe le numerus clausus et le nombre de spécialistes (entrée dans le troisième cycle – examen classant validant).

Pour les médecins à diplôme extracommunautaire, le ministère fixe un quota annuel après avis de la commission, puis des autorisations à exercer la médecine sont délivrées.

Entre 1991 et 1996 le nombre d’autorisations accordées était égal aux quotas fixés par le ministère. Les années suivantes (grâce à de nouvelles dispositions législatives [NDLR]), les autorisations ont largement dépassé les quotas fixés : en 1999 par exemple, 1 138 autorisations ont été accordées pour un quota fixé à 100. Entre 1991 et 1996, les médecins autorisés en plein exercice étaient au nombre de 445, puis de 7 682 de 1997 à 2002.

Entre 1996 et 2002 l’effectif cumulé des praticiens adjoints contractuels (PAC) était de 5 736, dont près de la moitié inscrits au tableau du Conseil de l’ordre.

De 1991 à 2002, 8 127 médecins français ou étrangers détenteurs d’un diplôme extracommunautaire ont été autorisés à exercer en plein exercice, dont 445 de 1991 à 1996 et 7 682 de 1997 à 2002. Depuis 1997, le nombre annuel de médecins autorisés à exercer dépasse le quota : par exemple, en 1999, le quota était de 100, alors que le nombre de médecins autorisés à exercer a été de 1 138.

Sur 2 507 demandes de qualification des praticiens adjoints contractuels dans les spécialités, 1 712 ont reçu un avis favorable. Parmi eux, 20, 3 % se spécialisent ainsi que 50, 2 % des médecins autorisés à exercer, ce qui fait une moyenne de 38, 9 % de spécialistes chez les médecins à diplôme extracommunautaire, pour 48, 6 % des diplômés français.

Les effectifs des médecins à diplôme extracommunautaire — Nombre de médecins autorisés à exercer (en plein exercice)
— Inscrits au tableau de l’ordre : 6 208
— Répertoriés au Journal officiel (travaux de la commission) : 8 137
PAC inscrits sur la liste d’aptitude : 5 736
PAC ayant autorisation d’exercice :1 567
PAC sans autorisation :1 441
PAC inscrits au tableau de l’Ordre : 1 985 (en 2000)

Tableau 1 : Régions d’origine des médecins à diplôme extracommunautaire, au 1er janvier 2001

 Région

 En plein exercice

Praticiens adjoints contractuels

 Europe hors UE

 21

 2%

 11

 1%

 Maghreb

 393

 45%

 545

 63%

 Afrique (hors Maghreb)

 71

 8%

 136

 16%

 Moyen-Orient

 139

 10%

 124

 14%

 Asie-Pacifique

 113

 13%

 10

 1%

 Amérique-Caraïbes

 57

 7%

 13

 1%

Source : Conseil national de l’ordre de médecins.

Parmi les médecins actifs, 2, 7 % sont de nationalité étrangère, alors que la population active étrangère en France représente 6, 2 % de la population active.

(…)

Professeur Bernard GLORION
Membre de l’Académie de médecine
Membre du conseil d’administration de l’APSR
Ancien président du Conseil de l’ordre des médecins

Tableau 2 : Dossiers examinés et autorisations accordées pour les médecins suite à l’application de la loi n° 72-661 du 13 juillet 1972 relative à certaines conditions d’exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste et sage-femme.

 Année

Réfugiés et apatrides

Total candidats

Dossiers examinés

Autorisations accordées

Dossiers examinés

Autorisations accordées

 1973-1974

*

*

 *

 248

194

 78, 2%

 1975

*

*

 *

 366

 149

 40, 7%

 + contingent spécial

 52

50

96%

(+52)

 (+50)

 (96%)

 1976

 *

 *

 *

 472

 134

28, 4%

 1977

 *

*

*

 387

 125

 32, 2%

 1978

 *

*

*

 348

 115

 33%

 1979

 *

*

 *

 310

 90

 29%

 1980

 *

*

 *

 282

 72

 25, 5%

 1981

 *

*

 *

 284

 109

 38, 4%

 1982

 32

 29

 90%

 268

 98

 36, 6%

 1983

 33

 19

 85%

 250

 86

 34, 4%

 1984

 30

 25

 83%

 265

 80

 30, 2%

 1985

 17

 13

 76%

 300

 75

 25%

 1986

 14

 12

 86%

 297

 82

 27, 6%

 1987

 24

 13

 54%

 375

 85

 22, 6%

 1988

 30

 21

 70%

 505

 85

 16, 8%

 1989

 11

 7

 63%

 549

 63

 11, 7%

 1990

 20

 7

 35%

 698

 50

 7, 1%

 1991

 22

 4

 18%

 836

 40

 4, 7%

 1992

 43

 12

 28%

 997

 100

 10%

 1993

 35

 8

 23%

 897

 80

 8, 9%

 1994

 43

 8

 18%

 1080

 80

 7, 4%

 1995

 41

 7

 16%

 1150

 70

 6, 1%

 1996

 32

 7

 22%

 1100

 75

 6, 8%

 1997

 34

 21

 61, 5%

 1200

 400

 33, 3%

 1998

 19

 16

 84%

 960

 907

 94, 5%

 1999

 9

 8

 89%

 306

 232

 75, 8%

 2000

 7

 6

 86%

 373

 262

 70, 2%

 2001

 19

 5

 26, 3%

 1186

 556

 46, 9%

 2002

 15

 7

 46, 6%

 656

 424

 64, 6%

 Total 1982-2002

 519

 255

 *

 *

 3030

 *

 Total 1973-2002

 *

 *

 *

 *

 4968

 *

Sources : Ministère de la Santé, Journal officiel (liste des personnes autorisées), APSR.

L’année indiquée est celle du dépôt des dossiers, après succès aux épreuves de contrôle des connaissances.
Données manquantes : les réfugiés n’ont pu être comptabilisés qu’à partir de 1983 (contingent 1982), grâce à la présence d’un représentant de l’APSR dans la commission.

Ce tableau n°2 concerne uniquement les autorisations accordées dans le cadre de la loi du 13 juillet 1972 et non celles accordées à partir de 1999 aux praticiens adjoints contractuels ayant effectué six années de fonction hospitalière (loi n° 99-641 du 27 juillet 1999). En revanche, ces dernières autorisations sont comptabilisées dans les statistiques générales citées par le professeur Glorion.

Trois périodes peuvent être individualisées : pendant les 14 premières années (1974-1987), le nombre de dossiers examinés reste inférieur à 500 ; le taux d’autorisations accordées — hormis les deux premières années — oscille entre 22, 6 % et 38, 4 %.

La période suivante s’étend sur 10 ans (1988-1997). Le nombre de dossiers examinés dépasse 500 par an et augmente d’année en année pour atteindre 1 150 en 1995 ; le taux d’autorisations s’effondre jusqu’à être inférieur à 5 % en 1991, rejetant de plus en plus de candidats dont beaucoup présenteront de nouveau leur dossier l’année suivante. Cette réduction du nombre d’autorisations résulte d’une décision — interne à la commission — d’ajuster ce nombre sur la valeur moyenne, pour toute la France, du numerus clausus qui limite l’accès à la 2e année du 1er cycle des études médicales.

L’évolution ultérieure résulte directement de la volonté du ministre de la Santé de l’époque, Bernard Kouchner, de résoudre le problème des médecins à diplôme étranger (MDE) et en premier lieu de régulariser la situation professionnelle de tous ceux qui avaient fait leurs preuves. C’est ainsi qu’il a d’abord convaincu la commission d’accepter un quota de 400 personnes pour le contingent 1997 ; l’année suivante, par l’article 60 de la loi n° 99-61 du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle (CMU), il élargissait le champ des autorisations accordées : les candidats ayant accompli six années de fonctions hospitalières et les Français « rapatriés d’Algérie » sont depuis lors autorisés « hors quota » à exercer leur profession.

Ainsi, pendant les six dernières années de l’application de la loi (1997-2002), 2 781 médecins ont obtenu l’autorisation d’exercer, plus que pendant les 23 premières années (2 187). Pourtant, la commission n’était pas devenue laxiste.

SITUATION DEMOGRAPHIQUE DES SAGES-FEMMES EN FRANCE

Au 31 décembre 2003, 16 498 sages-femmes exerçaient en France, la moyenne d’âge étant de 40 ans. C’est une profession qui commence à vieillir de nouveau. On peut noter une augmentation de l’activité libérale des sages-femmes (10 % des sages-femmes inscrites au tableau de l’ordre), moins pour augmenter leur salaire que pour avoir la possibilité d’un dialogue direct avec le patient, sans encadrement très étroit, qui leur retire beaucoup d’initiatives (y compris dans le domaine de l’accouchement physiologique).

Le nombre de salariées (19 %) augmente lui aussi en raison des primes à l’emploi qui peuvent s’élever à 6 000 € et de l’autorisation de la polyactivité. Les effectifs en milieu hospitalier (51 %) sont en baisse (perte de 400 à 600 sages-femmes sur deux ans) ; les cadences sont en augmentation constante, alors que le personnel reste souvent le même.

La proportion de sages-femmes en PMI (Protection Maternelle et Infantile [NDLR]) reste stable (4 %), mais elle risque de baisser car les budgets n’évoluent pas.

La proportion de sages-femmes polyactives est en baisse, car lorsque les sages-femmes salariées commencent à avoir une activité libérale annexe qui les satisfait, elles y basculent à temps plein.

Caractéristiques d’âge

Il y a peu de sages-femmes de moins de 26 ans (7 % de la profession), car le cursus est plus long : la moyenne d’âge est de 26 ans à la sortie de l’école. Le nombre de sages-femmes âgées de 30 à 35 ans fléchit de façon assez alarmante car cela signifie qu’elles ne sont pas satisfaites de leur travail. Nombre d’entre elles s’orientent vers le secteur libéral après 15 ans de pratique (entre 46 et 50 ans).

Effectif des sages-femmes et moyenne d’âge

Au 31 décembre 2001, 9 182 sages-femmes dont la moyenne d’âge était de 38 ans exerçaient en milieu hospitalier, contre 8 756 au 31 décembre 2003, avec une moyenne d’âge de 39 ans.

Fin 2001 les sages-femmes étaient au nombre de 3 247, avec une moyenne d’âge de 39 ans, contre 3 330 en 2003, avec une moyenne d’âge de 40 ans.

Le taux de travail à temps partiel dans les établissements hospitaliers était de 12, 5 % en 1985, de 16, 5 % en 1990, de 25 % en 1995, de 30 % en 1997 et de 35 % en 2001. Aujourd’hui il est proche de 40 %.

Les sages-femmes libérales étaient au nombre de 2 025 fin 2001, avec une moyenne d’âge de 44 ans, et de 2 155 fin 2003, avec la même moyenne d’âge.

Les accords sur les assurances maladies ont entraîné le gel des tarifs infirmiers.

Les sages-femmes libérales effectuaient 70 % d’actes infirmiers pour 30 % d’actes obstétricaux. Aujourd’hui, la tendance s’inverse.

Les sages-femmes de PMI étaient au nombre de 725 fin 2001 et de 753 fin 2003. Les recrutements étant gelés, la moyenne d’âge est passée de 45 ans à 47 ans.

Le nombre de sages-femmes sans activité (volontairement sans emploi) est passé de 3 192 fin 2001 (où elles représentaient 17 % des sages-femmes de moins de 65 ans) à 3 722 fin 2003 (19 %). Certaines vont suivre d’autres études. Il y a un décrochage du métier inquiétant dès 36 ans, puis le chiffre n’évolue guère entre 50 et 55 ans, pour augmenter ensuite.

Françoise BICHERON
Présidente du
Conseil national de l’ordre des sages-femmes

Tableau 1 : Nombre de dossiers examinés et d’autorisations accordées pour  les sages-femmes suite à l’application de la loi n° 72-661 du 13 juillet 1972 relative à certaines conditions d’exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste et sage-femme.

Réfugiés et apatrides

Total candidats

 Année

Dossiers examinés

Autorisations accordées

Dossiers examinés

Autorisations accordées

1974

 *

 *

 20

 13

 65%

 1975

 *

 *

 49

 23

 46, 9%

 1976

 *

 *

 46

 19

 41, 3%

 1977

 *

 *

 40

 13

 32, 5%

 1978

 *

 *

 37

 14

 37, 8%

 1979

 *

 *

 43

 15

 34, 9%

 1980

 *

 *

 40

 14

 35%

 1981

 *

 *

 38

 15

 39, 5%

 1982

*

*

 26

 13

 50

 1983

 0

 0

 16

 9

 56, 2%

 1984

 0

 0

 26

 11

 42, 3%

 1985

 2

 2

 19

 13

 68, 4%

 1986

 0

 0

 24

 11

 45, 8%

 1987

 0

 0

 19

 6

 31, 6%

 1988

 0

 0

 23

 8

 34, 8%

 1989

 0

 0

 23

 6

 26%

 1990

 0

 0

 33

 6

 18, 2%

 1991

 1

 1

 35

 6

 17, 1%

 1992

 2

 1

 36

 6

 16, 6%

 1993

 1

 1

 37

 6

 16, 2%

 1994

 0

 0

 29

 6

 20, 7%

 1995

 0

 0

 34

 8

 23, 5%

 1996

 0

 0

 29

 10

 34, 5%

 1997

 0

 0

 22

 10

 45, 4%

 1998

 0

 0

 16

 10

 62, 5%

 1999

 0

 0

 10

 10

 100%

 2000

 1

 1

 17

 17

 100%

 2001-2002

 0

 0

 6

 5

 83, 3%

 TOTAL

 *

 *

 *

 303

 *

Source : APSR
L’année indiquée est celle du dépôt des dossiers, après succès aux épreuves de contrôle des connaissances.
Données manquantes : les réfugiés n’ont pu être comptabilisés qu’à partir de 1983 (contingent 1982), grâce à la présence d’un représentant de l’APSR dans la commission.

Les résultats de la commission des sages-femmes diffèrent largement de ceux de la commission des médecins. Les différences tiennent au petit nombre, bien explicable, de candidatures, créant des conditions de travail plus sereines, mais surtout aux taux d’autorisation dans l’ensemble beaucoup plus élevés, avec cependant un fléchissement sensible entre 1987 et 1996.

Il semble que cette commission ait adopté un point de vue plus réaliste, tenant davantage compte des besoins de la profession.

SITUATION DEMOGRAPHIQUE DES INFIRMIERS EN FRANCE

Parler de la situation démographique des infirmiers n’est pas mon métier, mais cela fait partie de mon paysage ordinaire puisque s’occuper de la formation des infirmières au sein de la Croix-Rouge française crée des liens obligés à défaut d’être évidents.

Les intervenants qui m’ont précédée ont déjà pu dire toute la complexité pour obtenir des chiffres et toute la modestie et la prudence nécessaires pour en parler et les faire “parler”.

Je n’échapperai pas à cela en citant mes sources, essentiellement les rapports établis par la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques — ministère des Affaires sociales, du Travail et de la Solidarité ; ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées), puisque contrairement aux médecins et aux sages-femmes, les infirmiers ne disposent pas d’un ordre professionnel pouvant mener des études statistiques et démographiques. J’ajouterai également la difficulté, même pour les services ministériels, de travailler sur des recensements fiables : les infirmiers oublient parfois de se faire enregistrer lors d’un changement de lieu d’exercice ou d’activité.

Avec 423 431 infirmiers en exercice au 1er janvier 2003, la profession d’infirmier représente la première profession de santé en France (36 %), suivie par les aide$1-$2oignants (33 %).

Le nombre d’infirmiers n’a cessé d’augmenter depuis 1971, année où on n’en comptait alors que 170 000.

Liée au développement de l’activité, cette augmentation s’inscrit également dans l’évolution découlant des accords européens de 1967, ratifiés en 1977 et ayant connu la dernière concrétisation majeure en 1992 lorsque la France — pour être en conformité avec ces accords — a fusionné les deux formations infirmières existantes : la formation d’infirmier en soins généraux sanctionnée par le diplôme d’État et la formation d’infirmier en secteur psychiatrique. Ce mouvement a conduit en 1995 et 1996 à une reconfiguration de l’appareil de formation : des écoles ont fermé ou fusionné, les conditions d’admission ont été refondues en une seule voie d’accès et les places offertes en fonction des besoins en personnel dans les deux secteurs ont été globalisées dans un seul quota national.

Aujourd’hui, la majorité des infirmiers (75 %) exerce en secteur hospitalier (public ou privé), environ 14 % en secteur libéral, les autres se répartissant dans les secteurs de la santé scolaire ou en entreprise, de la formation ou de l’intérim. Sur le territoire métropolitain, la densité moyenne est de 710 infirmiers pour 100 000 habitants, avec une fourchette allant de 498 (région Centre) à 943 (région Alpes-Provence-Côte d’Azur).

Après la volatilité et le turn-over des années 1988-1992, la profession d’infirmier connaît un allongement de la durée de vie professionnelle. Elle reste en majorité féminine et l’activité à temps partiel augmente (11 % en 1983, 24 % en 1998).

Mais l’évolution la plus considérable est le vieillissement de la population infirmière : 34 ans de moyenne d’âge en 1983, 40 en 1998. Même si le mouvement a tendance à se stabiliser, on compte encore près de 17 % des infirmiers âgés entre 45 et 49 ans et 12 % à 13 % pour les tranches d’âge 25-29 ans, 30-34 ans et 35-39 ans.

C’est aussi ce facteur qui a conduit les pouvoirs publics à augmenter les quotas d’admission dans les écoles : de 18 600 en 1999, le quota a été augmenté de 8 000 places pour la rentrée de 2000 et maintenu à ce niveau en 2001 et en 2003, pour atteindre 30 000 en 2004. Ces effectifs devraient équilibrer les départs qui se profilent sachant que — selon les hypothèses retenues pour la projection en diplômes — il faut admettre 100 étudiants pour voir entrer 75 infirmiers sur le marché du travail (cet écart s’explique par la difficulté d’atteindre les quotas fixés dans certaines régions et par les abandons en cours de formation).

Réjane ROUBEYRIE
Chargée du suivi des écoles de formation professionnelle
Croix-Rouge française
NB : Pour rédiger cette contribution nous avons notamment consulté les publications suivantes : Les professions de santé au 1er janvier 2003, Répertoire ADELI Daniel Sicart, n° 52, mai 2003 ; CREDES, Questions d’économie de la santé, n° 33, octobre 2000 ; DREES, Études et résultats, n° 12, mars 1999.

(…)

TABLE RONDE 1 : EXPERIENCES ET POINTS DE VUE DE RESPONSABLES DANS LE SYSTEME ACTUEL ET DE PROFESSIONNELS DE SANTE A DIPLOME NON COMMUNAUTAIRE

Cette table ronde avait pour modératrice Joëlle Kauffmann, médecin gynécologue, représentant la Ligue des droits de l’homme, qui s’était engagée à soutenir les médecins à diplôme extracommunautaire lorsqu’ils l’ont saisie de leur situation en 1996-1997. Un colloque pour l’égalité de l’exercice de la médecine en France s’était tenu à l’époque. Aujourd’hui, le but est de faire parler les différentes professions car, par exemple, les sages-femmes ne s’étaient pas exprimées au moment de la saisie de la Ligue.

Docteur Zorka Domic, psychiatre

Sollicitée en tant que soignante, cette psychiatre d’origine bolivienne aborde des aspects liés à la souffrance des médecins. Sa propre expérience a aussi été un parcours difficile. Elle estime être une grande privilégiée dans notre pays, qui l’a accueillie, lui a permis d’exercer sa profession. Mais, 20 ans après, l’administration lui a demandé ses diplômes, puis de repasser des examens… « Kafka a ressuscité », s’étaitelle dit… Les médecins aussi ressentent toute la précarité d’une telle situation, ils sont démunis face aux démarches administratives et juridiques à entreprendre. Ils doivent cependant continuer à faire semblant d’être en forme afin de pouvoir soigner leurs patients. Pour le Dr Domic, le grand malade actuellement, c’est la démocratie française.

Olive Mukomesa, infirmière

Rwandaise, infirmière depuis 1997, Olive Mukomesa a fait partie d’une équipe de soignants travaillant pour la Croix-Rouge rwandaise pour accueillir les réfugiés congolais, puis avec l’American Refugee Committee, pour lequel elle a aidé à la mise en place d’un centre de santé.

Son travail lui a beaucoup plu, mais à cause de l’insécurité provoquée par les incursions dans les camps, elle a fui en France où elle a déposé une demande d’asile en octobre 2000. Elle a obtenu le statut de réfugié en mars 2002, après avoir fait le siège de la préfecture pratiquement chaque jour.

Inscrite pour la reconnaissance de son diplôme en janvier, elle a passé l’examen en juin, mais a échoué sur l’examen de langue française. Elle travaillait à l’hôpital du Kremlin-Bicêtre, mais elle a dû cesser son activité car son autorisation n’était pas signée.

Elle travaille désormais comme aide-soignante, après avoir passé un examen, car même l’autorisation pour exercer comme aide-soignante n’est pas automatique. Olive Mukomesa sait cependant que si quelqu’un arrive dans son service avec un diplôme d’aidesoignant, on la remplacera.

Nassera Bouhanz, sage-femme algérienne

Nassera Bouhanz, sage-femme, travaille aujourd’hui dans une clinique privée comme auxiliaire puéricultrice : l’examen pour passer le contrôle des connaissances n’existe plus depuis 2000, et aujourd’hui il n’y a plus rien. La majorité des sages-femmes étrangères travaillent comme infirmières ou en tant que sages-femmes en suite de couches.

La commission des recours exige 10 ans de travail en milieu hospitalier, alors qu’à l’étranger toutes les sages-femmes travaillent dans le privé. Fin décembre 2003, 60 dossiers ont été déposés au ministère de la Santé, mais ils sont toujours sans réponse.

Evelyne Mothé, directrice de l’école de sages-femmes de l’hôpital Saint-Antoine

Jusqu’en 1999, les sages-femmes étrangères qui voulaient exercer en France devaient passer un contrôle des connaissances, mais aujourd’hui ce contrôle n’existe plus. Une commission choisit qui a le droit ou non d’exercer. Il y a parfois eu de très nombreuses demandes pour très peu de postes, et d’autres fois un nombre très restreint de candidates.

Désormais, les sages-femmes doivent être évaluées par un système de concours prévu depuis 1999, mais personne ne sait quand celui-ci aura lieu. Il s’agira très probablement d’une épreuve écrite. Il serait très intéressant d’obtenir des informations auprès du ministère de la Santé afin de savoir quand aura lieu ce concours qui donnera le droit d’exercer automatiquement. Aujourd’hui, de nombreuses sages-femmes étrangères exercent comme auxiliaires puéricultrices ou font partie du personnel exerçant illégalement la médecine, puisqu’elles font les accouchements lorsqu’il y a trop de travail sur un site. Elles effectuent souvent un travail de sages-femmes, mais sont payées comme des aide$1-$2oignantes.

La commission des recours est prévue pour se réunir en tout et pour tout une seule fois pour examiner les cas particuliers concernant notamment les sages-femmes étrangères qui auraient exercé soit dans un hôpital public, soit dans un établissement privé participant au service public hospitalier (PSPH). Jusqu’ici, un seul dossier a correspondu à cette demande.

Les sages-femmes qui n’ont pas le droit d’exercer craignent de perdre leurs connaissances, qui doivent être maintenues à jour. Les services hospitaliers, dépassés par les quotas, ne veulent pas prendre de stagiaires. Ces sages-femmes sont dirigées vers l’hôpital Saint-Antoine, qui n’a ni le personnel ni l’encadrement adéquats, et qui n’est pas non plus mandaté par le ministère de la Santé pour assurer le suivi des sages-femmes.

Il est recommandé :

— d’organiser ce concours au plus vite,
— de laisser ensuite du temps aux sages-femmes pour s’organiser,
— de mandater quelqu’un pour leur proposer une formation.

Dans le cas contraire, autant ne pas leur dire qu’il est possible d’exercer en France !

En ce qui concerne la procédure de recrutement, le décret a été soumis au Conseil d’État. Il était prévu d’organiser le concours en juin 2004, il aura plus probablement lieu à partir de décembre. Beaucoup de sages-femmes n’ont pas déposé de dossier car elles n’ont pas pu exercer en milieu hospitalier ces trois dernières années. Or, bien que les articles 60-61 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle concernent plusieurs professions, tout comme le décret d’application, cette condition de trois ans d’exercice dans le secteur public ne concerne que les médecins (au niveau de la commission des recours).

Docteur Zoubi

Pédiatre en chirurgie infantile, de nationalité russe, il a passé quatre mois en Tchétchénie avant de « fuir sa propre mort ». Il s’est adressé à l’ambassade de France et a pu obtenir le statut de réfugié en août 2003. Dans une situation très précaire, il a fait de très nombreuses demandes d’emploi. Malgré l’autorisation d’exercer qui lui a été délivrée par la DRASS (Direction régionale des affaires sanitaires et sociales [NDLR]) d’Île-de-France, il se retrouve bloqué, sans emploi.

Docteur Florence Weber

Médecin, Florence Weber a fait partie du cabinet de Bernard Kouchner de 1997 à 1999. Elle ne pensait pas que tout le travail qu’ils ont mené à cette époque aboutirait à cette situation, où de nombreux médecins étrangers se retrouvent bloqués. Ils ont voulu se saisir du problème dans une démarche globale. Les deux piliers des articles 60-61 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 étaient :

— la régularisation de tous les médecins à diplôme étranger qui étaient en attente d’une autorisation d’exercer,
— l’instauration d’un nouveau système pour éviter cette attente.

En ce qui concerne ce deuxième objectif, les rédacteurs de la loi ont estimé qu’il fallait remplacer le CSCT (Certificat de synthèse clinique et thérapeutique [NDLR]), examen généraliste, par un examen pour chaque spécialité. L’examen en soi n’a pas été remis en cause, car nous sommes dans un pays latin qui survalorise la question de l’examen, qui fait partie de l’histoire universitaire française. On craint que l’attribution d’une autorisation d’exercer par simple échange de curriculum vitae ne conduise à un certain favoritisme, qui contredirait totalement la notion d’égalité des chances à laquelle la République française est très attachée.

À titre d’exemple, la question de l’internat sur entretien a été refusée par les internes eux-mêmes.

Madame Weber avait toutefois espéré que l’examen ne serait pas écrit et qu’il ne constituerait que 50 % de l’appréciation, tout comme le dossier. Mais depuis 2000, ce deuxième pilier n’a pas été réellement travaillé. Il n’y a effectivement pas eu de dispositions spécifiques concernant les dentistes et les sages-femmes car leur situation ne paraissait pas aussi cruciale que celle des médecins.

Madame Weber conseille aux syndicats et aux associations de trouver un interlocuteur auprès du ministère de la Santé afin d’arriver à un compromis entre les attentes légitimes des praticiens étrangers et la réalité du pays.

Docteur Gilbert Ferrey, médecin psychiatre, membre du conseil d’administration de l’APSR

Nous nous retrouvons face à la même sensation de blocage qu’auparavant. Les bilans se ressemblent. Malgré certaines mesures d’intégration, la situation hospitalière est similaire.

Les hôpitaux ont toujours besoin de personnel, certains risquent de fermer ; ainsi nous n’en sommes pas au point de réfléchir s’il est légitime d’accueillir ou non de nouvelles recrues. Sous le ministère de Madame Veil, les textes ont permis l’ouverture de postes pour les étrangers, les praticiens adjoints contractuels (PAC). Or, dans le règlement, il était prévu que ce système ne serait valable que jusqu’en janvier 1999. Effectivement, le règlement tentait d’épuiser le “stock”. Mais l’on constate que ce “stock” se recrée au vu des 100 papiers qu’il faut rassembler pour arriver à remplir les formalités administratives. Le système d’internat est remplacé par les assistants associés, qui travaillent pour moins cher…

Il s’agit de savoir ce que l’on fait des nouveaux arrivants dont on a toujours besoin. Il est fondamental d’adapter les examens afin de parler de l’exercice, de donner de l’importance à la note donnée par l’employeur ; selon le système en cours, on continuera d’éliminer les candidats sur les fautes d’orthographe…

Par ailleurs, comment sortir de ce paradoxe qui exige que les médecins prouvent avoir exercé trois ans en milieu hospitalier, alors qu’ils n’ont pas le droit d’exercer en tant que médecins ? Il serait recommandé de continuer de montrer ces paradoxes et d’admettre que l’hôpital, qui a besoin de ces médecins, doit être un lieu de possibilités professionnelles.

Revenons-en à ce qu’ont été les “faisant fonction” : cela leur permettait d’avoir un travail, un logement, un exercice contrôlé dans une fonction ; ils avaient un statut pour travailler dans un système public, puis l’on jugeait de ce qui avait été acquis.

Les conditions actuelles de recrutement rendent le parcours des médecins à diplôme extracommunautaire très difficile, quasi impossible ; il n’est plus possible de se contenter de “faisant fonction” ; il y a des gens qui veulent travailler et se perfectionner en France et qui acceptent de retourner dans leur pays ensuite ! Aucun statut n’a été prévu pour eux car on imaginait que tous les étrangers n’avaient qu’une envie : rester en France.

Pendant que les centres hospitaliers universitaires souffrent, les petits hôpitaux meurent.

DISCUSSION — SYNTHESE DES INTERVENTIONS QUI ONT SUIVI LA PREMIERE TABLE RONDE

* Une sage-femme algérienne, en France depuis 1990, estime qu’il faut lever le voile sur la politique de l’autruche : on parle de politique de validation des acquis, mais de quels acquis s’agit-il ? (Il s’agit d’acquis de connaissances. Cette question est actuellement encore à l’étude [note de l’APSR]).

De nombreuses sages-femmes travaillent en qualité d’aide-soignante ou d’auxiliaire de puériculture dans le privé, car c’est le seul endroit où elles sont autorisées à travailler (c’est en fait plus faciel dans le privé, où elles sont en outre mieux payés [note de l’APSR]). Elles ont tout le temps demandé à être évaluées, mais certaines ne se sont pas inscrites au concours car elles pensent que de toute façon elles n’auront pas l’autorisation d’exercer. L’État français ne reconnaît même pas ses propres diplômes, puisqu’il ne reconnaît pas les sages-femmes étrangères ayant fait leurs études en France. Comment se fait-il que les sages-femmes diplômées en Suisse — pays non membre de l’Union européenne — soient reconnues automatiquement, sans passer aucun contrôle des connaissances, alors que le cas des sages-femmes à diplôme extracommunautaire, qui d’elles-mêmes demandent une formation, n’est même pas pris en compte ?

* Un médecin égyptien avec 23 ans de pratique, réfugié en France depuis décembre 2003, dit que la médecine doit être exercée de suite, sous peine, pour le praticien, d’oublier petit à petit son savoir-faire.

* Un médecin algérien qui exerce des fonctions hospitalières en France depuis 1990 expose sa situation : il a suivi une spécialisation à Paris V pour solliciter une autorisation d’exercer. Il a passé les deux examens, écrit et oral, du CSCT (certificat de synthèse clinique et thérapeutique) avec succès. Attaché associé, il assure le diagnostic et le suivi des patients porteurs des virus HIV et herpès, déclarés problèmes de santé publique en 1993. Mais la commission ad-hoc lui a refusé l’autorisation d’exercer à deux reprises, malgré le soutien de son chef de service. Le terme de cette procédure d’autorisation d’exercer étant le 31 décembre 2003 on le renvoie à la nouvelle future procédure : il lui faudra passer à nouveau les examens écrits sous forme de concours, d’une part, et, d’autre part, repasser devant un jury. Il trouve que ces procédés alimentent un certain sentiment d’injustice.

* Un autre médecin évoque le cas de médecins rejetés en France et qui sont reconnus aux États-Unis, où ils ont accès aux professions médicales. Il estime que la loi de 1972 est injuste car elle encourage le travail au noir. Il rappelle également que nombre de médecins concernés par ces mesures sont en fait déjà français depuis 10 ou 15 ans, alors que les statistiques qui ont été présentées parlent de médecins “étrangers”.

* Le responsable d’un syndicat de médecins rappelle que la loi de 1999 était généreuse, mais pas le décret d’application, actuellement soumis au Conseil d’État et qui, lui, détournerait l’esprit initial du texte. Il apparaît en effet que ce décret d’application des articles 60 et 61 de la loi du 27 juillet 1999 introduit des notions non précisées par la loi : le fait que les examens soient écrits, alors qu’ils auraient pu, très simplement, être oraux ; le fait que les concours puissent ne pas avoir lieu tous les ans. Dans l’ensemble, ce projet apporte des limitations inutiles.

* Pour ce qui est des infirmières et de l’arrêté d’application qui les concerne, un cadre supérieur en santé publique estime que cet arrêté représente néanmoins une avancée, même si celle-ci n’est pas parfaite : il n’y aura pas pour les infirmières de concours d’entrée commun à toutes les candidates, mais un examen spécial portant sur les connaissances professionnelles et sur les pratiques infirmières ainsi qu’un examen des connaissances en français. Il conviendra ensuite à la candidate de négocier avec la direction de l’institut de formation en soins infirmiers la dispense d’une, de deux ou de trois années de formation avant de se présenter au diplôme d’État.

Il faut être clair sur les derniers textes législatifs parus concernant les professions médicales et paramédicales afin de cibler sérieusement les combats à mener par rapport à ce qui est une avancée ou une régression, et ensuite présenter au ministère des propositions réalistes et réalisables.

PROFESSIONS DE SANTE, PROFESSIONS PROTEGEES : UN HISTORIQUE

Entre 6, 5 millions et 7 millions d’emplois (30 % des postes de travail) sont aujourd’hui fermés aux étrangers, tout particulièrement aux étrangers non communautaires, dont 5 millions dans la fonction publique et 1, 2 million dans le secteur privé (professions libérales, notaires, etc.) [Cf. GINESTE, Pierre, “Les emplois soumis à la condition de nationalité”, Migrations Société, n° 81-82, mai-août 2002, pp. 7-13 — NDLR].

Le Code de la santé publique précise que nul ne peut exercer la médecine, la chirurgie dentaire ou le métier de sage-femme s’il ne possède pas un doctorat d’État et la nationalité française. On compte aujourd’hui 10 000 praticiens étrangers, soit 15 % du personnel médical hospitalier et 25 % des urgentistes. Sans eux les hôpitaux français ne pourraient pas fonctionner. Et pourtant, ils subissent des discriminations tant sur le plan salarial qu’en ce qui concerne leurs conditions de travail. Un rapide éclairage historique montre que les principaux éléments de ce protectionnisme ont été établis à la fin du XIXe siècle et au cours des années 1930 pour satisfaire les intérêts corporatistes des fractions les plus conservatrices du milieu médical.

Les médecins à diplôme étranger ont fait l’objet, dès la Révolution française, de mesures spécifiques définissant leur statut professionnel et délimitant leurs droits à exercer la médecine en France. Néanmoins, les étrangers ayant obtenu leur diplôme en France et les étudiants en médecine de nationalité étrangère ont bénéficié tout au long du XIXe siècle des mêmes droits que les Français. L’avènement de la IIIe République, en 1870, va changer les données du problème.

En effet, le projet politique républicain est fondé sur l’intégration de toutes les couches de la population française au sein de l’État-nation. Ce qui entraîne la multiplication de lois sociales qui privilégient les nationaux au détriment des étrangers.

Lors de la première grande crise du capitalisme français, dans les années 1880, émergent des organisations xénophobes qui réclament la protection du marché du travail national et l’expulsion des étrangers (il y a, à l’époque, plus d’un million d’immigrés en France).

Le monde médical, touché lui aussi par la crise, contribue à alimenter cette xénophobie. Un peu partout dans les facultés de médecine on voit des étudiants manifester parce qu’ils estiment qu’il y a trop d’étudiants étrangers dans les amphis et qu’ils craignent de les voir s’installer en France. Pour calmer cette agitation, qui touche aussi les facultés de droit, de sciences et de lettres, le gouvernement républicain fait adopter la loi du 30 novembre 1892 relative à l’exercice de la médecine (complétée au cours des années suivantes). Le but est de satisfaire à la fois ceux qui veulent empêcher que les médecins étrangers exercent leur profession en France et ceux qui veulent continuer à accueillir beaucoup d’étudiants des autres pays au nom du rayonnement de la culture française dans le monde.

La solution trouvée par les dirigeants de la IIIe République consiste à distinguer deux types de doctorats : le doctorat d’État (réservé aux étudiants ayant accompli leur scolarité antérieure en France) et le doctorat d’université (accordé aux étudiants étrangers). À partir de cette date, seuls les médecins, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes titulaires du doctorat d’État pourront exercer dans l’Hexagone, les autres devant rentrer dans leur pays à l’issue de leurs études. Pour des raisons qui relèvent de la protection des intérêts d’une corporation et nullement de la santé publique, il existe désormais deux diplômes sanctionnés par un même examen.

Le deuxième moment clé dans la mise en place du statut actuel des professions de santé se situe dans les années 1930. À nouveau la crise économique et le chômage provoquent une recrudescence de la xénophobie. Au sein du monde médical, des voix s’élèvent pour dénoncer le trop grand nombre d’étrangers qui parviennent à transformer leur doctorat d’université en doctorat d’État grâce à des dérogations. En 1933, le sénateur Raymond Armbruster, lui-même médecin, présente un projet de loi modifiant la loi de 1892. Désormais, l’exercice de la médecine est interdit à tous ceux qui n’ont pas la nationalité française.

Toutefois, cette nouvelle mesure ségrégative ne suffit pas à calmer le mécontentement des étudiants en médecine dont beaucoup sont alors adhérents ou sympathisants de l’Action française, parti d’extrême droite. En effet, un grand nombre de personnes ayant fui le nazisme se sont réfugiées en France. Et grâce à la loi du 10 août 1927 relative à la nationalité française elles peuvent obtenir leur naturalisation au bout de trois ans de présence sur le territoire français. Les étudiants en médecine dénoncent cette “concurrence” nouvelle, et en 1935 ils obtiennent le vote d’une nouvelle loi qui exclut une partie importante des étrangers naturalisés des professions de santé.

Comme on le voit, les discriminations par le diplôme et la nationalité résultent des deux grandes crises xénophobes qui ont secoué la IIIe République. Elles ont d’abord servi à écarter les étrangers des professions médicales.

Mais aujourd’hui, alors que l’hôpital ne peut plus fonctionner sans l’apport des praticiens étrangers, la distinction doctorat d’État/doctorat d’université (malgré l’ouverture que représente la possibilité de transformer un DU en DE [note de l’APSR]) et le critère de la nationalité servent à justifier les discriminations concernant le salaire et le statut dont sont victimes les médecins étrangers. Il est temps que la République française mette fin à ces injustices peu conformes à l’idéal des droits de l’homme qu’elle défend par ailleurs.

Gérard NOIRIEL
Historien et sociologue
Président du Comité d’aide exceptionnelle aux intellectuels réfugiés (CAEIR)
Directeur d’études à l’École des Hautes Études en sciences sociales

DISCUSSION — ECHANGE AYANT SUIVI L’INTERVENTION DU PROFESSEUR G. NOIRIEL

Question : N’a-t-on pas assisté à un glissement de la nationalité vers la nature du diplôme ?

Gérard Noiriel : Les formes de protectionnisme fondées sur la nationalité peuvent être utilisées de manière différente. Historiquement, comme je l’ai dit, il y a une première étape qui a été la question du diplôme, la distinction entre les deux doctorats qui date de la fin du XIXe siècle et qui permettait de concilier à la fois les intérêts de la diplomatie française pour maintenir une présence française dans le monde et accueillir des étudiants étrangers et, en même temps, de protéger le marché du travail des professions qui se disent par ailleurs “libérales”.

Le secteur libéral est à étudier par rapport au patronat. Le patronat est toujours contre l’intervention de l’État. Il existe un problème de fond qui est très bien illustré par cette question de la médecine : le statut des professions libérales. C’est une question que je n’ai pas abordée dans mon intervention car il aurait fallu aller très loin ; il y a eu un basculement des médecins et ils ont constitué la base électorale de la IIIe République ; ils soutenaient à fond le régime. Progressivement, il y a eu une évolution ; on sent alors le centre de gravité des professions libérales évoluer vers le conservatisme. L’autre raison étant que l’État intervient par ailleurs, par rapport à toutes les lois d’assurance sociale, etc., où les médecins se sentent de plus en plus contrôlés, surveillés, tenus en bride. Il y a une tentative, notamment en France, qui est le pays le plus étatique du monde, d’utiliser l’État pour protéger les intérêts des particuliers.

Les formes de protectionnisme peuvent évoluer selon les époques. À la fin du XIXe siècle, il n’aurait pas été possible d’imposer la condition de nationalité ; cela aurait même paru scandaleux eu égard aux idées libérales qui existaient encore dans le domaine médical et au-delà. Il fallait déjà que la première étape ait été franchie.

J’ai travaillé aussi sur le problème des documents d’identité. Dans toutes les histoires de l’identification des personnes, des papiers, etc., on a toujours commencé par le maillon faible de la société. C’est un argument que l’on peut avancer mais il ne touche que ceux qui sont directement concernés. Ceux qui ne le sont pas devraient voir qu’indirectement ces mesures ont des effets sur tout, sur la qualité des soins par exemple.

On commence par distinguer au sein du même diplôme un diplôme qui sera un doctorat d’État et un autre qui sera un doctorat d’université. Dans les années 30, on ajoute à cela les critères de nationalité, on ajoute donc une discrimination supplémentaire. Une fois qu’on a ouvert la porte à ce genre d’argumentation, il est très difficile de la refermer car, évidemment, il y a toujours quelqu’un qui trouvera qu’on n’en a pas fait assez.

Je connais moins le problème après la Deuxième Guerre mondiale. On a parlé de pléthore médicale. Pourquoi cette pléthore ? Ce n’était pas dans l’absolu ; à l’époque, il y avaitproportionnellement beaucoup moins de médecins qu’aujourd’hui, mais la France était en retard par rapport à la politique de santé. Dans les années 20, la France était à la traîne pour le traitement de la tuberculose, avec une infrastructure déficiente et un sous-équipement par rapport aux autres grands pays européens.

Question d’un journaliste : Que proposez-vous en tant que chercheur et directeur de recherche par rapport à ce problème concernant les réfugiés ? Car si on entre dans l’action politique ou juridique, le problème, comme vous l’avez constaté vous-même, est très complexe.

J’aurais aimé poser les questions suivantes à Monsieur Philippe Thibault (Conseiller du ministre de la Santé qui devait intervenir à ce colloque mais qui n’a pas pu être présent [NDLR]) :

Première question : compte tenu de l’histoire — antisémitisme, racisme, droits de l’homme — comment améliorer la situation actuelle ? Je ne veux pas rentrer dans toutes les considérations historiques, mais devant le représentant du Conseil de l’ordre des médecins ici présent, je veux dire que l’on ne peut pas continuer à traiter les praticiens adjoints contractuels (PAC) comme ils le sont aujourd’hui. Je pense que vous avez des propositions à nous soumettre ?

Deuxième question : y a-t-il un chargé de mission auprès de Monsieur Thibault, lui-même chargé de mission auprès du ministre, pour régler ce problème ? Personne ne peut rien seul, il faut un pouvoir politique.

Gérard Noiriel : J’interviens souvent dans des débats, et on me pose toujours la question : Que proposez-vous ?

La seule chose que je puisse répondre est : je suis un intellectuel, qui n’est chargé d’aucune mission ; c’est pourquoi je suis là, mais je continue à penser que c’est une fonction qui a sa noblesse et sa légitimité.

Il est dangereux de se substituer aux gens qui exercent des responsabilités. En tant que citoyen je pourrais avoir mon mot à dire, en ma qualité de responsable d’une association2, je soutiens tout à fait les luttes qui sont menées contre ces formes de discrimination, mais en tant qu’historien et chercheur, je cherche à apporter des éléments dans le débat afin d’enrichir la réflexion de chacun. Je refuse la confusion des genres. Je trouve que c’est un abus de pouvoir que d’utiliser ma casquette de directeur d’études pour aller soutenir telle ou telle posture politique. Ce n’est pas une manière de décliner toute responsabilité, mais seulement de les situer plus précisément.

Il y a des gens qui ont des fonctions d’expertise ; je ne les rejette pas en tant que tels, mais on ne peut pas être expert en tout.

J’ai travaillé dans des commissions sur la manière de réformer l’enseignement de l’histoire, comment faire une place à la question de l’immigration, à la question du droit d’asile…

Je travaille beaucoup plus en amont des décisions politiques pour essayer de réformer la conscience commune. Les politiques sont tributaires de ce que pense l’opinion. Il y a donc tout un travail pour permettre aux hommes politiques d’avoir les coudées plus franches qu’aujourd’hui.

Je n’ai donc pas de conseils à donner, ni à me substituer à Monsieur Thibault.

Question : Qu’en est-il de la réalité du protectionnisme médical ? Ce sont les médecins et les avocats qui sont les moins protégés et les moins protectionnistes par opposition, par exemple, aux vétérinaires. Il y avait une liberté d’installation…

Gérard Noiriel : Madame Lochak, présidente de la table ronde suivante, sera mieux à même de répondre à cette question.

Chaque profession a tendance à se construire une mémoire collective qui lui soit favorable. Or nous, historiens, ce n’est pas toujours ce que l’on trouve dans les archives.

Les historiens peuvent intervenir ; il faut construire une mémoire collective qui soit présentable. L’historien est là pour présenter les conflits, il y a des gens qui ont été contre. Les lois ont été adoptées parce qu’il existait une majorité, mais des médecins, une minorité, ont combattu le protectionnisme au nom des droits de l’homme.

Mireille Desrez : Je voudrais savoir si la création d’un Conseil de l’ordre n’avait pas apporté un protectionnisme plus grand tant pour les médecins que pour les sages-femmes par rapport à la profession d’infirmière, qui n’a pas de Conseil de l’ordre. Mais, n’est-ce pas plutôt un bien, même si la question n’est pas d’actualité ?

Gérard Noiriel : Je ne veux pas parler de choses que je connais mal. Un Conseil de l’ordre a été créé, cela a été à mon avis un moyen de dépasser cette phase dont j’ai parlé tout à l’heure d’un nationalisme immédiat et de donner malgré tout une autonomie à la profession.

Bernard Glorion : Le Conseil de l’ordre des médecins a été officiellement entériné en 1941 ; ce sujet était discuté par des médecins depuis au moins 30 ans. Je ne sais pas pourquoi ils ont attendu la veille de la guerre pour déposer sur le bureau du Sénat un projet de loi qui a été voté en 1940.

Le Conseil de l’ordre de 1940 n’avait absolument aucune liberté. C’est une institution privée chargée d’un service public ; c‘est une délégation du ministre de la Santé et du gouvernement pour organiser la profession médicale et en particulier rédiger le Code de déontologie signé par le Premier ministre et qui est entériné par le Conseil d’État. Ainsi, la liberté au sein du Conseil de l’ordre est faite de la liberté de chacun. Mais l’institution en elle-même avait quand même une mission que l’on ne peut pas contester : d’une part, veiller à la moralité, à la probité, au dévouement, à la compétence, au respect des règles déontologiques et, d’autre part, avoir, pour ce faire, une juridiction disciplinaire pour éventuellement prononcer des sanctions envers ceux qui ont des comportements répréhensibles.

Je voudrais moi aussi poser une question : le corps médical a toujours été protectionniste pour des raisons de concurrence : c’est ce qui s’est passé pour le numerus clausus. Finalement, qui était pour le numerus clausus ? Je me suis laissé dire que vers 1971-1975, il y avait, d’une part, les Caisses d’assurance maladie qui considéraient que moins il y avait de médecins, moins il y aurait de dépenses et, d’autre part, que les médecins libéraux étant dans une activité concurrentielle, moins il y en avait — tout au moins s’il n’y en avait pas trop — cela était plutôt favorable pour chacun. Je ne peux pas affirmer que c’est la réalité, mais j’ai l’impression que l’on a été trop loin et que tel qu’a été fixé le numerus clausus, on est maintenant devant une pénurie de médecins.

Pour répondre à ce que vous avez dit, après la pléthore, il y a eu la pénurie. Il aurait fallu trouver un équilibre, et je pense que l’Ordre a pour responsabilité d’établir le tableau et de répartir les affectations sur le territoire de façon homogène pour que cela réponde aux besoins de la population. Il ne faut pas oublier que nous sommes chargés d’une mission de service public.

Question : Vous ne me contredirez pas, Monsieur l’historien, si je dis que la santé relève d’un pouvoir régalien de l’État, et que l’État, par exemple, exerce son pouvoir régalien par l’intermédiaire d’organismes, dont le Conseil de l’ordre.

Gérard Noiriel : Au moment où il y a eu une controverse sur le sida, il y a eu un changement majeur — en bien — sur le comportement public des médecins. Le protectionnisme on le rencontre dans toutes les professions : par exemple, pourquoi les étrangers n’ont-ils pas eu le droit de travailler à la SNCF ? Pour une raison noble : la sécurité nationale ! Dans les années 30 on retrouve cela pour les médecins : pour bien soigner, il faut être français !

Selon la profession que l’on exerce, on a plus ou moins de pouvoir. Les médecins, qui comptaient alors un grand nombre de députés parmi eux, avaient une autorité ; c’était le début de la santé publique. On pensait que les étrangers véhiculaient des maladies. C’est là que, à cette époque, l’on voyait le lien entre une défense protectionniste et un débat plus général sur les questions de l’art médical.

Les choses sont maintenant totalement dissociées ; par exemple, quand on accusait les étrangers d’être responsables de la diffusion du sida, il y a eu des protestations officielles. C’est tout à l’honneur du corps médical. Une sorte d’autonomisation positive du domaine médical a déconnecté la politique de la profession.

Mais je n’ai pas parlé du protectionnisme contre les femmes, empêchées d’embrasser la carrière médicale… Par ailleurs, le problème du protectionnisme va se poser de plus en plus avec l’ouverture au niveau européen.

Nous avons le même problème au niveau universitaire ; par exemple, en histoire contemporaine, pour un poste de maître de conférence, 110 candidats se présentent.

Il y a beaucoup de choses qui ne relèvent pas d’un coup de baguette magique. Aborder les problèmes dans leurs contradictions pour trouver une solution, c’est aussi une manière de faire progresser la démocratie.

Cyril Wolmark (GISTI) : Comment caractériser la loi Veil de 1995 qui a créé le problème des médecins à diplôme étranger ? Vous avez dit que l’on avait ouvert une première porte, celle du diplôme, que l’on ne peut pas refermer, puis une deuxième porte, celle de la nationalité, que l’on ne peut pas non plus refermer. Comment qualifier cette loi Veil et cette nouvelle porte qui est celle de l’exclusion par le regard national sur les diplômes étrangers ? Est-ce que ce n’est pas un pas de plus vers la nationalisation de la société ?

Gérard Noiriel : J’ai dit que ces portes qui sont ouvertes, on peut les refermer. Il y a des gens qui s’emploient à le faire, à faire diminuer le nombre d’emplois réservés aux nationaux.

Docteur Ahmis (chirurgien à Créteil) : À propos de la loi de 1995, je ne suis pas d’accord. La loi Veil a donné une existence légale, un statut aux médecins à diplôme extracommunautaire. Le problème est maintenant très différent, car il n’y a plus de statut : on laisse les gens travailler sans statut. La loi Weil a en effet reconnu les PAC (praticiens adjoints contractuels) pour les médecins à diplôme étranger, pour les exclure en 1996. C’est à ce moment-là que sont nés les syndicats de médecins étrangers.

Claire Hatzfeld (APSR) : Vous avez parlé des médecins. Comment des professions paramédicales — comme les infirmières, les kinésithérapeutes, etc. — ont-elles été amenées à ce protectionnisme ? Est-ce par mimétisme ? Est-ce que c’est une histoire particulière ? Car le protectionnisme est très fort. Il est un peu différent pour les infirmières qui ne sont pas soumises à la clause de nationalité, mais la protection du diplôme est énorme. Si vous pouviez nous parler un peu de cela, je pense que ce serait intéressant.

Gérard Noiriel : Il aurait fallu que je reprenne tous les dossiers. Globalement, la loi de 1892 concerne les médecins, les dentistes et les sages-femmes. Pour les autres professions, je ne sais pas. Ce bloc de professions a été le moteur, en tant que groupe le plus légitime, au sein des professionnels de santé. Dans les années 30, on assiste à une extension aux autres catégories. Je ne sais pas pourquoi le critère de nationalité n’a pas été retenu pour les infirmiers. Après se pose le problème du marché du travail, des besoins de main-d’oeuvre.

Mireille Desrez (APSR) : Les postes d’infirmiers ont été multipliés par trois en 15-20 ans. On a aussi nationalisé le diplôme en 1947. Les harmonisations ne sont pas restrictives, il y a eu une récupération des diplômes, puis une seconde régularisation.

Réjane Roubeyrie (Croix-Rouge française) : Dès 1892, il y a eu un Conseil international des infirmiers. C’est, rappelons-le, un métier qui est né sur le tard, avec Florence Nightingale, et qui a dû mener certaines réflexions pour se distinguer. La première harmonisation de la formation date de 1922, avec la création du Brevet de capacité d’infirmière, la seconde en 1947 avec le premier diplôme d’État, puis la troisième en 1967 au niveau européen.

TABLE RONDE 2 : LES PERSPECTIVES D’AVENIR

PROFESSIONS PROTEGEES : QUELLE JUSTIFICATION AUJOURD’HUI ? QUEL AVENIR POUR CETTE CONTRAINTE ?

En France, 6, 5 millions d’emplois restent fermés aux étrangers, ce qui représente un tiers du marché du travail. La plupart sont des emplois qui relèvent de la fonction publique (environ 5 millions). Les emplois du domaine universitaire se sont ouverts depuis 1968, après le refus d’employer des personnes telles qu’Albert Einstein ou Norbert Elias.

Les ressortissants de l’Union européenne peuvent avoir accès à 80 % des emplois de la fonction publique, à l’exception des emplois régaliens (Cf. GINESTE, Pierre, “Les emplois soumis à la condition de nationalité”, Migrations Société, n° 81-82, mai-août 2002, pp. 7-13 [NDLR]).

Les secteurs qui restent fermés aux étrangers extracommunautaires sont :

— les entreprises publiques à statut particulier (la SNCF, et non plus la RATP qui a décidé de s’ouvrir aux étrangers),
— le secteur privé : le rapport Belorgey (Cf. BELORGEY, Jean-Michel, Lutte contre les discriminations raciales, le 6 avril 1999, [NDLR]) demandé par Martine Aubry, a montré que 600 000 emplois leur étaient fermés, tandis que d’autres étaient soumis à des conditions de diplôme et/ou de nationalité. C’est le cas des débitants de tabac et de boisson par exemple,
— le secteur libéral : les médecins, avocats, architectes et officiers ministériels doivent être de nationalité française ou ressortissant d’un pays membre de l’Union européenne,
— le secteur juridique : la profession s’est mobilisée très tôt pour fermer l’accès aux étrangers. Si la condition de nationalité existait déjà pendant l’Ancien Régime, elle a disparu pendant la Révolution, avant d’être réinstaurée par le Conseil de l’ordre des avocats. Ces derniers étaient déjà protégés depuis le début du siècle, puis ils se sont mobilisés contre les avocats naturalisés. La protection du secteur  juridique a été confirmée et étendue dans les années 1930, puis par le régime de Vichy, qui posait des conditions d’origine, et elle s’est maintenue après la libération. Entre 1945 et 1970 la situation ne changera guère, puis le système sera remis en cause notamment par l’ouverture des postes aux ressortissants de l’Union européenne. La loi n° 71-1130 du 31 décembre 1971 portant réforme de certaines professions judiciaires et juridiques, qui impose des conditions de réciprocité, est applicable encore aujourd’hui,
— le secteur bancaire, qui s’est ouvert aux étrangers au fur et à mesure des privatisations.

Au cours des années 90, on a commencé à dénoncer le fait que de nombreux emplois restaient fermés aux étrangers extracommunautaires sans aucune justification. Ainsi, le rapport du GELD (Groupe d’étude et de lutte contre les discriminations, anciennement GED, Groupe d’étude sur les discriminations ; Cf. GROUPE D’ÉTUDE SUR LES DISCRIMINATIONS, Une forme méconnue de discrimination ; les emplois fermés aux étrangers (secteur privé, entreprises publiques, fonctions publiques), Paris : GED, mars 2000, 34 p., Notes du GED, n° 1 [NDLR]) le rapport Belorgey et la campagne lancée par le GISTI pour l’ouverture des emplois fermés aux étrangers ont amené les pouvoirs publics à entamer une réflexion en ce sens, mais le problème principal est celui du blocage par de nombreux syndicats, dans différents secteurs, qui craignent que l’on ne remette en cause des acquis sous prétexte d’ouvrir les emplois aux étrangers.

La RATP s’est ainsi ouverte aux étrangers, notamment pour être plus proche de sa clientèle dans les banlieues ; la sécurité sociale a fait de même. Il a fallu parfois intenter des procès pour faire admettre l’obsolescence de la condition de nationalité pour certaines professions : dans son arrêt Castaing, la Cour de Justice des Communautés européennes a reconnu que la condition de nationalité pour les capitaines de navires français, qui datait de 1793, était contraire au droit communautaire.

Outre l’accès à l’emploi, d’autres droits sont fermés aux étrangers, tels que l’attribution de la carte de famille nombreuse, réservée aux ressortissants français, européens ou des anciennes colonies françaises. Le GISTI n’a pas réussi à ouvrir ce droit. De même, la médaille de la famille française, qui est attribuée aux parents ayant élevé dignement au moins cinq enfants, était réservée aux parents français d’enfants français. Depuis 1982, il suffit qu’un des parents soit français. Le GISTI a saisi le Conseil d’État, qui lui a donné partiellement raison : si la condition de nationalité pour les parents est reconnue comme étant discriminatoire, celle qui s’impose aux enfants est décrétée légitime.

Dans un rapport au Premier ministre, la deuxième commission Stasi s’est prononcée en faveur de la création d’une Haute Autorité de lutte contre les discriminations et pour l’égalité (imposée par une directive européenne ; Voir STASI, Bernard (rapport présenté par), Vers la Haute Autorité de lutte contre les discriminations et pour l’égalité. Rapport au Premier ministre, Paris, 2004, pag. mult.), mais l’État lui-même en maintient certaines.

Nous faisons aujourd’hui suffisamment confiance aux médecins à diplôme extracommunautaire pour “boucher les trous”, mais serait-ce une menace si forte pour la santé publique que de les reconnaître comme des praticiens à part entière ? Il en est de même pour les enseignants, qui peuvent être maîtres auxiliaires, mais ni capétiens ni agrégés. N’y a-t-il pas une contradiction dans ces situations ?

Serge SLAMA
GISTI

SOLUTIONS A COURT ET A MOYEN TERME POUR LES MEDECINS A DIPLOME ETRANGER

Lorsque Danièle Lochak m’a demandé d’intervenir à cette table ronde, elle s’est bien gardée de me communiquer le sujet exact. Si j’avais su que j’étais en charge du thème « solutions à court et à moyen terme pour les professionnels de santé », j’aurais sûrement décliné l’invitation, et ce, pour plusieurs raisons que je me permets de vous livrer en guise d’introduction.

Le premier facteur qui doit inciter à l’extrême prudence dans le traitement du sujet réside bien évidemment dans sa complexité. La question des médecins à diplôme étranger (MDE) se situe à la croisée de différents enjeux : la démographie médicale, la volonté de réduction des dépenses publiques de santé qui est indissociable d’une certaine conception des limites de l’action de l’État, et aussi — ce qui est souvent oublié — l’existence de flux migratoires.

Dans le cadre de ces enjeux, les gouvernements successifs ont abordé la question des médecins à diplôme étranger en étant victimes de ce que l’on peut appeler une “illusion gestionnaire”. J’entends par “illusion gestionnaire” la croyance aveugle dans la possibilité de mettre en relation un nombre prédéterminé de médecins avec un nombre déterminé ou déterminable de patients et de rendre adéquates les deux grandeurs par l’intermédiaire de mécanismes prescrits à l’avance.

Pointer l’“illusion gestionnaire” ne conduit pas à préconiser le bannissement des prévisions et des statistiques comme outils de l’action publique en matière de santé. Il s’agit seulement de mettre l’accent sur les effets d’aveuglement et sur les marges d’incertitude liés à toute prévision, aveuglement et incertitude que l’“illusion gestionnaire” tend précisément à escamoter. À cet égard, les solutions mises en place par les ministres ou secrétaires d’État à la Santé successifs ont péché notamment par excès de rigidité, et ce, en partie sous l’effet de cette “illusion gestionnaire’”. On ne citera que deux exemples : la date butoir de recrutement niant la permanence de flux migratoires et les conditions d’accès aux concours et examens ne prenant pas en considération la diversité des parcours professionnels des médecins en France. Cet aspect des politiques menées en la matière ne doit toutefois pas occulter une de leurs conséquences — qui pourrait tout aussi bien figurer au chapitre des causes — à savoir la précarisation d’une partie de la main-d’oeuvre hospitalière, et singulièrement celle d’origine étrangère. Mais sur ce point, différentes interventions et témoignages lors de ce colloque me permettent de me dispenser de m’engager plus avant sur cette question.

En ce qui concerne les solutions, les pistes que je vais m’autoriser à suggérer cherchent à préserver un équilibre entre les droits fondamentaux des médecins à diplôme étranger et les exigences du système de santé, deux principes complémentaires et non concurrents, en tentant d’éviter les pièges et les facilités de l’“illusion gestionnaire”.

Le second facteur qui invite à relativiser la portée de ma contribution tient à ma position et à ma formation. Je ne suis pas médecin, je suis juriste et militant dans une association de défense du droit des étrangers. Si un regard extérieur n’est jamais inutile, il me semble toutefois que les solutions doivent avant tout être portées et construites par les médecins eux-mêmes, dans le cadre d’une action syndicale qui soit spécifique aux médecins à diplôme étranger ou plus large. En cela, l’intervention du docteur Hassan Rahioui me semble être plus que bienvenue.

Une ultime remarque s’impose. Mon expérience associative et militante m’a certes amené à m’intéresser à la situation des médecins à diplôme étranger. Mais je dois avouer une totale méconnaissance des difficultés que peuvent rencontrer les autres professionnels de santé dont il a été question dans ce colloque : sages-femmes, infirmières, chirurgiens-dentistes, pharmaciens… Mon intervention ne portera donc que sur les solutions que l’on peut suggérer au sujet des médecins à diplôme étranger. Pour être plus exact, il faudrait d’ailleurs dire “au sujet des médecins dont le diplôme de docteur en médecine a été obtenu dans un pays ne faisant pas partie de l’Union européenne”.

Après ces observations préliminaires, il me paraît possible de dégager quelques axes de réflexion sur la question de l’avenir des médecins à diplôme étranger au sein du système de santé français.

Évaluation de la situation

Envisager des solutions à court et à moyen terme pour les médecins à diplôme étranger exige tout d’abord une évaluation sérieuse de leur situation tant sur le plan statistique que juridique.

·  Évaluation statistique

Les difficultés statistiques ont déjà été rappelées par le professeur Bernard Glorion. On peut cependant comptabiliser le nombre de médecins ayant réussi l’examen de praticien adjoint contractuel (PAC) ainsi que ceux autorisés à exercer la médecine par la voie du certificat de synthèse clinique et thérapeutique (CSCT). En effet, la liste de ces médecins est publiée au Journal officiel, et les tableaux du Conseil de l’ordre permettent également de les dénombrer (C’est d’ailleurs sur cette base qu’Agnès Couffinhal et Julien Mousquès ont pu établir quelques repères dans une étude statistique fort riche mais ne prenant pas en compte les médecins qui ne sont pas inscrits à l’ordre. Cf. COUFFINHAL, Agnès ; MOUSQUES, Julien, “Les médecins diplômés hors de France : statuts et caractéristiques”, Bulletin d’information en économie de la santé, n° 45, décembre 2001). Mais il semble plus ardu de recenser les autres médecins à diplôme étranger.

Sur ce point, les données demeurent lacunaires. À ma connaissance, la dernière étude statistique tentant de prendre en compte tous les médecins à diplôme étranger date de 1994 et a été établie par la DRASS de Picardie (Cette étude figure en annexe du rapport commandé par Bernard Kouchner en septembre 1997 au professeur Amiel, qui a rendu son texte en mai 1999). Cette étude est non seulement ancienne au point d’être obsolète, mais également partielle car l’Assistance Publique — Hôpitaux de Paris et certaines DRASS n’ont pas répondu. L’étude estimait toutefois à 7 000 le nombre de médecins à diplôme étranger en fonction à l’époque.

Il faudrait donc entreprendre un travail d’évaluation aussi précis que possible du nombre de médecins à diplôme étranger exerçant en France qui n’ont ni l’autorisation d’exercer ni réussi l’examen de praticien adjoint contractuel. Ces médecins, si l’on exclut ceux qui ont dû se diriger vers des postes d’infirmiers (Comme l’autorisait d’ailleurs une circulaire DHOS-P2, n° 2001-388 du 1er août 2001) ou d’aide$1-$2oignants, exercent la médecine sous trois types de statut : attaché associé, assistant associé et faisant fonction d’interne (encore que, pour les faisant fonction d’interne, il faille distinguer entre ceux qui souhaitent rester en France et ceux qui ne l’envisagent pas).

Par ailleurs, il serait utile de faire une distinction entre les médecins entrés en fonction avant le 28 juillet 1999, date à partir de laquelle le recrutement dans les hôpitaux de médecins à diplôme étranger était théoriquement interdit (Article 60, alinéa 6 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle, publiée au Journal officiel du 28 juillet 1999. Toutefois, cette disposition ne s’applique ni aux personnes venant préparer un diplôme de spécialité en France, ni aux réfugiés (statutaires et territoriaux), ni aux Français rapatriés sur demande des autorités françaises), et ceux ayant pris leurs fonctions après cette date, et ce, malgré l’interdiction de les recruter. Aussi surprenante que cette situation puisse paraître, elle semble fréquente, les syndicats de médecins à diplôme étranger tout comme les associations les soutenant ont souvent eu connaissance de tels recrutements effectués sous la pression d’un chef de service conscient de l’impossibilité de faire fonctionner son service sans ces médecins.

Différents chiffres, tous sujets à caution, ont d’ailleurs été rapportés par la presse. Les médecins entrés en France avant 1999 n’étant ni titulaires du PAC ni de l’autorisation d’exercice selon la voie du CSCT seraient entre 1 000 (Le Quotidien du médecin du 16 décembre 2003) et 2 000 (Le Figaro du 17 décembre 2003). Le nombre de ceux entrés en fonction après 1999 s’élèverait à environ 2 000 (Le Quotiden du médecin du 16 décembre 2003). Le chiffre global de 3 000 médecins a également été avancé (Le Quotiden du médecin du 19 novembre 2003).

L’imprécision statistique qui règne ici n’est rien d’autre que le produit paradoxal de l’“illusion gestionnaire’” et du mépris dans lequel sont tenus les médecins à diplôme étranger, produit que l’on pourrait résumer par la formule “ce qui ne rentre pas dans les prévisions et les procédures n’existe pas”. Or, si l’on veut envisager des solutions pour ces médecins, il faut avant tout mesurer l’ampleur de leur présence dans les hôpitaux. À défaut d’une telle enquête, on retombera toujours dans les travers que l’on connaît actuellement pour ne pas avoir évalué leur apport réel au système hospitalier.

·  Évaluation juridique

Outre des problèmes statistiques, la situation des médecins à diplôme étranger soulève des problèmes de droit. Une évaluation, juridique cette fois, semble plus que nécessaire. Je n’entrerai pas dans le détail du maquis juridique qui fait office de réglementation de l’exercice effectif de la médecine par les médecins à diplôme étranger. Je signalerai uniquement l’absence totale de prise en compte du droit communautaire (À la suite de l’affaire Hugo Fernando Hocsman/ministère [français] de l’Emploi et de la Solidarité tranchée par un arrêt du 14 septembre 2000 de la Cour de Justice des Communautés européennes (CJCE), il existait au ministère de la Santé une procédure dite “procédure Hocsman”, qui permettait à certains médecins européens à diplôme extracommunautaire de faire valoir leurs droits issus de la jurisprudence Hocsman de la CJCE. Cette procédure, obtenue de haute lutte par certains médecins, n’a toutefois jamais fait l’objet d’une publicité suffisante par l’administration à l’égard des autres médecins. Il semble qu’aujourd’hui cette procédure ait tout bonnement disparu), le morcellement des règles et la difficulté de se procurer des textes consolidés, c’est-à-dire intégrant les modifications successives du texte de base. Un exemple me paraît extrêmement significatif. Les codificateurs du nouveau Code de la santé publique — censé n’être qu’une compilation organisée des textes déjà existants — n’y ont pas intégré les dispositions relatives aux praticiens adjoints contractuels. Cela ne signifie pas que les dispositions les concernant ont été abrogées : elles demeurent en vigueur mais elles sont d’un accès plus difficile.

Cette insécurité juridique contribue à la fois à la précarisation de la situation des médecins à diplôme étranger et à l’arbitraire d’une administration elle-même — il faut bien le concéder — perdue dans le labyrinthe du droit qui régit l’activité de ces médecins.

Propositions

Esquissons maintenant les solutions et améliorations qui pourraient être envisagées.

·  Pour les médecins étrangers à diplôme français : suppression de la condition de nationalité

Je m’inscris ici dans le droit fil des interventions de Gérard Noiriel et de Serge Slama. Une mesure urgente doit être rapidement adoptée : la suppression de la condition de nationalité française pour exercer la médecine en France.

Cette condition n’a rien à voir avec un prétendu problème de santé publique puisque c’est la nationalité du médecin qui est en cause et non celle de son diplôme (cette condition n’est d’ailleurs pas opposée aux ressortissants communautaires). Les étudiants étrangers ayant franchi avec succès la barrière du numerus clausus de la première année (et ayant obtenu le diplôme de docteur en médecine français) doivent pouvoir exercer la médecine en France sans restriction. À l’heure où les différentes majorités font de la suppression des discriminations une priorité, cette mesure s’impose. Il n’existe pas de justification sérieuse pour interdire l’accès à la médecine à des étrangers dont certains ont fait une grande partie, voire la totalité de leurs études en France.

En outre, la première année d’études de médecine n’est pas connue pour sa facilité, et le risque de voir affluer des étudiants étrangers désireux d’obtenir un diplôme français de médecine afin de s’installer en Europe est nul. Il n’existe donc aucune raison d’exclure ces futurs médecins qui ont reçu la même formation et qui ont passé les mêmes épreuves que leurs collègues français, et dont le seul tort est d’être étrangers.

Rappelons enfin, comme l’a déjà fait Gérard Noiriel, que cette condition de nationalité a été introduite dans un contexte de montée de la xénophobie en France et qu’elle répondait à des revendications d’étudiants en médecine fascistes (Sur ce point, voir l’ouvrage de HALIOUA, Bruno, Blouses blanches, étoiles jaunes : l’exclusion des médecins juifs en France sous l’Occupation, préfacé par le professeur Glorion, Paris : Éd. Liana Levi, 2002, 285 p.).

·  Pour les médecins à diplôme étranger

Quant aux médecins à diplôme étranger dont certains, voire une majorité (ici aussi les chiffres sont à manier avec circonspection), sont français, les solutions doivent être adaptées aux différentes situations.

Les oubliés du certificat de synthèse clinique et thérapeutique

Je ne parlerai guère des médecins autorisés à exercer la médecine après avoir réussi le certificat de synthèse clinique et thérapeutique, des médecins occupant un poste de praticien adjoint contractuel et de ceux qui seront autorisés à exercer la médecine par l’intermédiaire de la “commission 10 ans” (cette commission, mise en place par l’article 60 B, alinéa 3 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle, permet à des médecins ayant exercé des fonctions hospitalières pendant 10 ans en France d’avoir accès à un exercice plein et entier de la médecine en France. Toutefois, l’article 60 B alinéa 3 de la loi sur la CMU a été abrogé et remplacé par l’article 68 de la loi n° 2202-73 du 17 janvier 2002 sur la modernisation sociale. Leur condition, bien que perfectible, me semble moins urgente à traiter que celles des autres médecins à diplôme étranger.

On ne peut manquer toutefois de relever une incohérence du système français : celle qui touche les médecins ayant réussi le CSCT mais n’ayant pas obtenu l’autorisation ministérielle d’exercice de la médecine.

Un court rappel s’impose ici. Ces médecins ont obtenu la validation scientifique de leur diplôme de docteur en médecine par le ministère. Ils ont réussi un examen écrit, puis un examen oral devant un jury national. Après ces épreuves, il faut encore qu’ils passent devant une commission chargée de donner un avis (toujours suivi par le ministre) avant que le ministre de la Santé leur délivre l’autorisation d’exercer la médecine en France. Or, un certain nombre de médecins (une fois de plus le chiffre exact est inconnu) ont passé avec succès toutes les épreuves. Mais pour des raisons obscures (les critères de sélection ne sont pas publics et paraissent très aléatoires), la commission ne leur a pas délivré un avis favorable. Mentionnons ici que le passage devant la commission n’est pas un examen. En définitive, cette commission constitue tout simplement une forme d’arbitraire légalement instituée.

Au vu de cette situation, il ne paraîtrait pas déraisonnable de préconiser que l’autorisation d’exercer soit délivrée à tous les médecins ayant passé avec succès les épreuves du certificat de synthèse clinique et thérapeutique, soit en prolongeant la durée de vie de la commission (il n’existe plus d’autorisation d’exercice de la médecine délivrée dans ce cadre depuis le 31 janvier 2003) pour qu’elle “purge” la liste d’attente, soit tout simplement en la supprimant.

Les “ni, ni, ni”

Pour les médecins actuellement en poste et qui ne sont ni titulaires du PAC, ni de l’autorisation d’exercer la médecine par la voie du certificat de synthèse clinique et thérapeutique, ni sélectionnés par la “commission 10 ans”, plusieurs pistes doivent être explorées, telles que la validation des acquis professionnels et la formation complémentaire.

La validation des acquis professionnels. Une telle procédure permettrait de mettre fin à la situation souvent dénoncée aujourd’hui : comment se fait-il que des médecins qui pratiquent quotidiennement dans les hôpitaux, et certains depuis longtemps, ne soient pas considérés comme des médecins à part entière ? La situation actuelle qui oblige des médecins dont les compétences sont reconnues au quotidien à rester cantonnés dans des statuts précaires à l’hôpital doit cesser.

La formation complémentaire. Si besoin est, un complément de formation théorique pourrait être proposé aux médecins à diplôme étranger qui exercent déjà en France. Cette proposition de formation supplémentaire pourrait s’inspirer de la démarche adoptée par la Cour de Justice des Communautés européennes dans l’arrêt Hocsman rendu le 14 septembre 2000. Cette décision invite les autorités nationales à comparer la formation pratique et théorique dispensée pour l’obtention du diplôme de médecin extracommunautaire avec les exigences de la directive européenne de 1993 en matière de reconnaissance des diplômes. À partir de cette comparaison on pourrait identifier, le cas échéant, le complément de formation souhaitable.

Pour les médecins déjà en poste, de telles propositions visent à concilier l’impératif de santé publique liée au niveau de diplôme, les besoins des hôpitaux — et notamment de certaines spécialités que l’on peut dire sinistrées — et les droits des médecins à diplôme étranger (droit au travail et droits liés à l’immigration : droits à une vie privée et familiale normale, droit de résider en France, principe de non-discrimination).

Les futurs arrivants

Pour les futurs arrivants, un décret est en préparation (il était annoncé pour 2002). Selon les informations données par les syndicats de médecins à diplôme étranger, ce décret prévoirait un concours opérant un classement par spécialité, ce qui reviendrait à établir des quotas par spécialité. La réussite à ce concours d’entrée donnerait accès à la fonction d’assistant associé pendant trois ans.

À l’issue de ces trois ans, un “examen de sortie” — dont les modalités sont encore en discussion : concours ? examen ? évaluation ? pratique ? théorique ? place du chef de service ? — serait instauré donnant le droit d’exercer la médecine en France. Ainsi, les besoins des hôpitaux français pourraient être appréciés au plus juste.

Je ne m’appesantirai pas sur les conditions précises du décret en préparation et leurs implications. Je voudrais simplement signaler que ce type de réglementation constitue un exemple saisissant d’“illusion gestionnaire”. Le système du “sas de sortie” recèle une double erreur : d’une part, tous les médecins qui viennent en France ne voudront pas y rester ; rien n’assure alors que les “quotas” de sortie seront remplis ; d’autre part, certains médecins exclus par “l’examen de sortie” ne pourront ou ne souhaiteront pas partir. Pour ces derniers, en effet, le décret méconnaît totalement les liens familiaux ou privés que certains auront pu tisser en France, voire oublie que certains d’entre eux seront français. Tel serait le cas du Français résidant à l’étranger souhaitant revenir ou de la personne se mariant avec un Français.

Mais plus largement, un tel système, en organisant une procédure rigide et unique d’introduction des médecins en France, ignore le phénomène des flux migratoires. En effet, pour de nombreux médecins qui émigrent vers la France, le fait d’être médecin n’intervient pas dans leur décision de partir. Mais une fois en France, il paraît normal que ces personnes souhaitent exercer leur art. Il serait dommageable pour eux comme pour le système de santé français de reproduire un système de fermeture des frontières à l’hôpital. On en connaît les effets — ils sont la cause de ce colloque — qui débouchent sur des stratégies de contournement plaçant les hôpitaux et les médecins dans des situations absurdes, des pertes de compétences tant pour le pays d’accueil que pour le pays de départ (un discours souvent entendu qui met en avant la fuite des cerveaux pour justifier la fermeture des frontières. Sans entrer dans la critique des erreurs d’un tel discours, mentionnons rapidement le fait qu’il néglige à la fois la situation  du pays d’origine (où les structures pour valoriser les compétences n’existent pas ou sont défaillantes), l’aspect psychologique de l’immigration (un étranger qui a pris ou a dû prendre la décision difficile d’émigrer ne revient pas facilement sur cette décision, voire ne peut tout simplement pas la prendre), l’accueil possible dans d’autres pays “riches”, mais également les effets bénéfiques à plus ou moins court terme tant pour le pays d’origine que pour le pays d’accueil, qui résultent de la double appartenance des immigrés (phénomène de codéveloppement par la société civile) ) et une atteinte aux droits fondamentaux des personnes.

Cyril WOLMARK
GISTI

PERSPECTIVES D’AVENIR POUR LES INFIRMIERS ETRANGERS

Après quelques hésitations dues à ma fonction au sein de la Croix-Rouge française, j’ai accepté d’intervenir à cette table ronde, confortée dans l’intérêt de parler de mon expérience à partir de l’action menée au sein de cet organisme. Cette action a évolué vers une approche plus généraliste et en lien avec les propres difficultés de la Croix-Rouge. Les solutions n’existent certainement pas à court terme.

La Croix-Rouge française est à la fois un organisme de formation et un employeur. Bien que formant plus de 10 % des infirmiers en France, cet organisme n’a pas forcément le poids nécessaire tant auprès des pouvoirs publics que des autres opérateurs du secteur pour impulser les évolutions souhaitables ou obligées.

Infirmiers à diplôme européen

Si l’on s’interroge tout d’abord sur la place réservée aux infirmiers à diplôme européen, nous constatons que l’infirmier français était peu enclin à se regrouper par ordre professionnel mais friand d’adhérer à toute association thématique propre à défendre “sa catégorie”, oubliant assez facilement que la France a signé, puis ratifié en 1967 et en 1977, des accords européens permettant la libre circulation des infirmiers titulaires des diplômes visés par ces accords sous réserve de maîtriser la langue du pays d’accueil.

Or, à ce jour, les échanges entre professionnels ou étudiants restent très rares. Le métier d’infirmier est très accroché à ses frontières, il a du mal à fonctionner dans un cadre plus large ; si les programmes Erasmus ont pu s’appliquer aux étudiants infirmiers, ils restent à la marge et demeurent avant tout des temps de “découverte limitée” et ils ne constituent pas une véritable immersion dans le champ de la santé et des soins (à l’étranger, les étudiants infirmiers doivent toujours se soumettre aux impératifs de la formation française, par exemple, le nombre d’heures précises pour chaque discipline, etc.).

En France, l’emploi des infirmiers européens est le plus souvent limité à des démarches individuelles, et ce n’est pas le recours aux infirmiers espagnols tel qu’il a été organisé depuis deux ans qui a pu faire la preuve d’une bonne compréhension et d’une bonne utilisation de ces accords européens. Quant à la démarche inverse, elle est encore moins visible, les infirmiers français demeurant peu mobiles y compris à l’intérieur du territoire français.

C’est donc une réglementation du ministère de la Santé qui régit la possibilité d’intégrer et de valider la formation infirmière.

Infirmiers à diplôme non communautaire

Avant 1992, les directeurs d’écoles appliquaient un dispositif réglementaire indiquant pour chaque type de diplôme hors Union européenne le type d’allégement de formation ou de dispense d’épreuve correspondant au diplôme détenu par le demandeur. Le travail d’analyse des contenus des programmes était fait en amont par une commission ministérielle comprenant formateurs et professionnels de chaque métier concerné.

Aujourd’hui, et depuis 2001, une nouvelle règle est mise en oeuvre : les infirmiers à diplôme extracommunautaire doivent présenter un dossier justifiant de leur parcours de formation, puis subir une épreuve d’admissibilité qui consiste à répondre à cinq questions sur divers sujets de santé, où l’on apprécie aussi la maîtrise du français, et enfin réussir deux épreuves d’admission, un entretien et une étude de situation. Si ces épreuves constituent une petite avancée dans la prise en compte des capacités d’analyse des situations professionnelles, tout dépendra de la manière dont on l’appliquera. Une fois admis, l’infirmier doit suivre au minimum la troisième année d’études, qui correspondrait au temps nécessaire pour comprendre le système français.

Complexe et insuffisante, il n’en reste pas moins que c’est une avancée non négligeable qui incite à poursuivre les efforts.

Autres professionnels de santé à diplôme non communautaire

Les médecins à diplôme extracommunautaire voulant devenir infirmiers bénéficient d’une dispense totale d’enseignement théorique, doivent suivre 70 heures d’enseignement pratique en soins infirmiers et effectuer deux mois de stage à temps plein pour se présenter aux épreuves du diplôme d’État.

Les sages-femmes étrangères doivent quant à elles suivre l’intégralité de la formation d’infirmière.

Aujourd’hui, vis-à-vis des collègues étrangers extracommunautaires, le constat global est plus que modeste :

— un dispositif à la marge où les infirmiers français se sentent peu concernés,
— une culture générale infirmière européenne toujours balbutiante,
— une culture franco-hospitalière dominante,
— des pratiques pédagogiques peu évolutives,
— une pensée infirmière éclatée (plus de 100 associations et pas de vraie représentation), soumise à peu de confrontation nationale et internationale,
— un équilibre difficile entre réglementation et innovation, emploi et formation.

Quelques pistes pour l’avenir, que le mouvement de la Croix- Rouge dans lequel s’inscrivent ses écoles invite à explorer sans modération :

— l’utilisation sur le terrain de l’action des différences et non des peurs,
— la valorisation des autres langues et cultures,
— le recentrage et la valorisation de la recherche au service de l’être humain.

Réjane ROUBEYRIE — Croix Rouge française

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* *

Je ne voudrais pas aller sur les mêmes sentiers que les autres intervenants, je vais donc parler des statuts.

Il existe trois cas de figure :

— les praticiens adjoints contractuels qui ont réussi les épreuves du CSCT et qui n’ont pas obtenu l’autorisation d’exercer car ils sont passés au moment où les quotas ont été peu augmentés et qui n’ont pas pu se présenter une troisième fois ;

— ceux qui avaient demandé l’autorisation d’exercer par l’intermédiaire de la Commission des recours (Commission des 10 ans) mais qui, ayant connu des périodes non rémunérées, ils ont vu leur dossier déclaré irrecevable (de ce fait) par ladite commission. Je n’ai pas les chiffres exacts, mais je crois que sur les 100 dossiers déposés, seulement une dizaine ont trouvé une issue positive. C’est absurde ! ;

— tous ceux qui ont échoué aux examens. Nous avions un projet pour lequel le Conseil d’État nous a donné partiellement raison. Mais ceux-ci ne peuvent se présenter qu’une seule fois au concours.

Je termine par les revendications.

La première, c’est l’autorisation d’exercer pour les titulaires du CSCT.

La seconde est la prise en compte des stages non rémunérés pour passer devant la Commission des recours, qui devrait être prolongée.

Troisièmement, dans le cadre du recrutement des praticiens adjoints contractuels non communautaires, la revendication du Syndicat médical + est de faire bénéficier en priorité les personnes déjà en poste.

Hassan RAHIOUI
Président du Syndicat médical +

DISCUSSION

Interventions complémentaires

* Madame Haddad, sage-femme algérienne (promotion 1969-1971), est titulaire d’un bac français et a reçu une formation de sage-femme en Algérie, encadrée par des professeurs français. Elle exerce actuellement dans une clinique privée en qualité d’aidesoignante. Dans cette clinique, on recrute des sages-femmes libanaises qui exercent comme infirmière. Pourquoi cette différence ? Pendant ses études, qu’elle a faites en français, les manuels utilisés étaient en vigueur en France (comme les sages-femmes françaises). Seuls deux modules n’ont pas été enseignés ; elle se dit parfaitement disposée à faire un an de stage et à être évaluée selon certains critères.

* Mireille Desrez (APSR) précise qu’il y a effectivement au Liban des écoles agréées par le ministère français de la Santé pour former au diplôme d’infirmier français. En revanche, en Algérie la situation est différente : après l‘indépendance, le gouvernement algérien a fait de très gros efforts pour former ses cadres, et des accords ont été signés entre l’Algérie et la France pour que les diplômes algériens ne soient pas reconnus en France afin d’éviter le départ de ces professionnels. Il fallait reconstruire le pays avec le personnel de santé nécessaire. Par ailleurs, les manuels d’enseignement des sages-femmes avaient été adaptés dès l’indépendance en fonction des besoins prioritaires du pays, des nouvelles structures sanitaires mises en place et du nouveau rôle de la sage-femme. C’est pourquoi l’enseignement de la santé publique était beaucoup plus développé que dans le programme français.

* Danièle Lochak (GISTI) précise qu’il y a trois éléments à considérer : la validation de la compétence ; les diplômes d’État qui existent dans certaines régions du monde et qui sont reconnus en France ; la politique de l’employeur, qu’elle ne connaît pas.

* Le docteur Zoubi demande pourquoi les professionnels de santé réfugiés ne pourraient pas être embauchés au même titre que les nationaux. Un texte du Journal officiel précise que les praticiens réfugiés et apatrides dont le statut est reconnu doivent exercer à des postes de médecins associés attachés. Ils sont effectivement mieux traités au niveau de l’emploi, mais s’ils ont le droit de faire acte de candidature, les employeurs n’ont pas le devoir de les prendre.

* Un participant se demande si les revendications de SM + ne sont pas trop restrictives. Il estime que SM + doit élargir son champ de vision, voir à long terme et inclure les nouveaux arrivants.

* Le docteur Hassan Rahioui (président du Syndicat médical +) reconnaît que les revendications de SM + se limitent à défendre les personnes qui sont en poste actuellement, car il est difficile selon lui de parler de celles que l’on ne connaît pas. Il faut cependant amener le législateur à prendre en compte ces nouveaux arrivants.

* Une praticienne hospitalière (membre de la Fédération Santé de la CGT) estime que le rôle des confédérations syndicales est de rassembler les différentes catégories de professionnels concernés. Or, elle estime que cet aspect était absent des débats du colloque et que chacun s’exprimait pour sa catégorie. Il faut continuer à défendre les acquis, à accompagner la Ligue des droits de l’homme, le GISTI, SM +, l’APSR… Les personnes peuvent avoir recours aux syndicats qui relayent leurs actions, et il faut engager des batailles juridiques au niveau national et exercer des pressions auprès du ministère.

* Antoinette Kossmann, sage-femme ivoirienne, aimerait savoir ce qu’elle doit faire de son diplôme. Elle est allée au ministère, mais comme elle n’a pas la nationalité française, on lui a dit que l’on ne pouvait rien faire pour l’instant mais qu’une modification devait avoir lieu. À qui doit-on s’adresser pour avoir davantage d’informations ?

* Cyril Wolmark (GISTI) lui conseille de trouver un interlocuteur qui connaisse les droits des personnes intéressées et non pas de s’adresser directement au ministère de la Santé, et parallèlement de contacter le collectif des sages-femmes au sein de SM +.

* Une infirmière russe qui est en France depuis cinq ans et qui a obtenu son diplôme d’aide-soignante demande si elle a la possibilité de repasser le diplôme d’infirmière.

* Mireille Desrez lui indique qu’elle peut s’adresser d’une part à l’APSR et d’autre part à Madame Réjane Roubeyrie. Il existe un nouveau texte d’application pour 2004. Il faut voir la directrice de l’école d’infirmières qui peut aider à la préparation de l’examen dont il a été question précédemment, au niveau des connaissances professionnelles et non de la connaissance du français. Il n’y a pas d’examen d’entrée, mais il faut négocier avec la direction de l’école et le conseil technique en faisant valoir son cursus et son expérience professionnelle. Il sera alors peut-être possible d’être admis en deuxième année ou même directement en troisième année, pour ensuite passer le diplôme d’État d’infirmière. C’est une avancée et il faut la considérer comme positive. La direction de l’école tiendra probablement compte du temps de formation dans le pays d’origine ainsi que de l’activité d’aide-soignante en France.

* Serge Kaboulo, médecin congolais, réfugié, déclare que certains participants sont venus chercher des informations pratiques. Or, en dehors de Madame Roubeyrie, qui a donné quelques éléments pratiques pour les infirmières, pour les autres professions on est resté dans le flou.

* Danièle Lochak rappelle qu’il n’est guère possible de régler les situations individuelles lors d’un colloque. Par ailleurs, il est impossible de savoir quel sera le sort des nouveaux arrivants compte tenu des modifications incessantes de la législation. Les syndicats et les associations comme l’APSR peuvent fournir des informations à ceux qui le désirent.

* Un médecin français d’origine algérienne estime à 200 le nombre de médecins qui ont passé avec succès le certificat de synthèse clinique et thérapeutique (CSCT) et les épreuves orales et qui ne peuvent cependant pas exercer la médecine car ils n’ont pas obtenu l’autorisation après examen de leur dossier devant la commission souveraine.

* Cyril Wolmark rappelle qu’un arrêt du Conseil d’État de 1997 ne trouve rien à redire au fait qu’une commission rejette des candidats reçus aux deux examens. Bien que ne voyant pas quels sont les arguments juridiques que l’on pourrait faire valoir, il se demande s’il ne faudrait pas intenter des recours individuels auprès du Conseil d’État.

* Claire Hatzfeld estime que ce n’est pas une voie pertinente car la loi stipule bien que le praticien doit avoir passé les épreuves de contrôle des connaissances (donc le CSCT et les épreuves orales) et, de plus, être reconnu par la commission. Elle ne pense donc pas que la procédure proposée puisse aboutir puisque cette personne n’a pas été reconnue par la commission. Il ne faut cependant pas baisser les bras.

* Pour un autre intervenant, depuis 1972, la commission a pour seul but le choix discrétionnaire de ceux qui peuvent ou non exercer. Tous ignorent les critères selon lesquels un candidat est retenu, car le refus n’est jamais motivé. Or ce n’est pas parce que l’on ressent un sentiment d’arbitraire, de discrimination que l’on peut le traduire en action judiciaire pour discrimination. Le cas des CSCT est un cas typique de situation inique pour lequel il n’y a de solution que sur le plan politique : l’illégalité des uns ne fait pas la légalité des autres.

* Pour Danièle Lochak, la seule solution est en effet d’ordre politique ; il s’agit pour les personnes concernées de s’organiser.

* Une sage-femme (membre de SM +) déclare que les sagesfemmes concernées, qui sont plus de 200, ne savent pas quel sera leur sort depuis que le contrôle des connaissances a disparu en 2001. Une des revendications de SM + est de sortir des quotas des nouveaux arrivants les personnes qui en réalité étaient déjà là. Le décret n’est pas sorti (depuis la date du colloque, ce décret est paru au Journal officiel du 10 juin 2004 [note de l’APSR]) ; il est sans doute encore possible d’obtenir des améliorations.

* Joëlle Kauffmann (LDH) vient de rencontrer six sages-femmes qui ont quitté le colloque en colère prétextant qu’elles n’avaient pas de réponses concrètes ; elle leur a demandé de revenir et de s’exprimer, par exemple en rédigeant ensemble une motion. Elle leur a également précisé qu’elles devaient se regrouper pour entreprendre une action, comme l’ont fait avant elles d’autres professionnels étrangers.

* Jean-Noël Boutifla, responsable d’un centre d’accueil pour les demandeurs d’asile (CADA) à Orléans, estime que les revendications doivent être portées par les organisations syndicales, et que c’est bien le rôle de l’APSR de resserrer les liens entre tous les acteurs.

CONCLUSIONS

Au terme de cette journée, une triste impression : dans le milieu des personnels de santé étrangers à diplôme non communautaire, la réputation de la France dite “terre d’accueil” est bien entamée ! Des situations de non-droit existent pour les médecins titulaires de papiers français, titulaires d’un droit au travail, travaillant dans des hôpitaux français, y exerçant des responsabilités de soignant et dans l’impossibilité d’obtenir l’équivalence officielle de leurs diplômes. Des situations de droit existent, mais leur traduction est aberrante : comment demander à des sages-femmes étrangères un exercice de 10 ans en milieu hospitalier, celui-ci leur étant quasiment fermé puisqu’elles n’ont pas l’équivalence du diplôme de sage-femme ?

Mais il y a quand même quelques raisons d’espérer. Les associations partenaires de l’APSR pour l’organisation de ce colloque ainsi que les autres associations ici présentes travaillent dans ce domaine depuis de nombreuses années. C’est dès 1973 qu’Alexandre Minkowski, Nathalie Masse et Colette Dreyfus-Brisac, alertés par la situation de médecins réfugiés chiliens, ont fondé l’association Accueil des médecins et personnels de santé réfugiés en France (AMPSRF, aujourd’hui APSR). La situation des professionnels de santé étrangers constitue un des domaines d’intervention du Comité d’aide exceptionnelle aux intellectuels réfugiés (CAEIR), du Groupe d’information et de soutien des immigrés (GISTI) et de la Ligue des droits de l’homme. À titre syndical, le Syndicat médical plus (SM +) travaille de longue date sur le problème des médecins à diplôme étranger. Plusieurs associations coordonnant leurs compétences valent mieux que plusieurs associations dispersées.

On peut tirer de cette journée des idées et des méthodes :

Les idées directrices nous viennent de la confrontation des témoignages : maintien des acquis, validation des compétences, modification des comportements.

Un des problèmes majeurs commun à tous les professionnels concernés est la perte de compétences pendant la période d’attente de la reconnaissance de leur statut. Plusieurs années se passent entre le début des démarches et l’obtention de l’équivalence. Les associations doivent travailler à la constitution de réseaux d’accueil en milieu hospitalier susceptibles d’entretenir les compétences. L’individu concerné doit y être pris en charge au titre d’étudiant et non de soignant. À ce titre, en situation régulière, et avec la couverture d’une assurance, rien ne s’oppose à ces stages en milieu hospitalier.

L’évaluation des compétences pour l’obtention de l’équivalence professionnelle reste un problème majeur. Les qualités requises pour l’exercice du métier sont indispensables, mais les modalités des contrôles doivent tenir compte des situations très particulières de ces candidats. Ces professionnels souhaitent que des remises à niveau dans les services hospitaliers soient rémunérées ou qu’elles s’effectuent pendant des plages horaires compatibles avec la possibilité d’avoir une source de revenus. Des préparations spécifiques aux examens théoriques sont également nécessaires.

La modification des comportements doit intéresser tous les acteurs : il s’agit, pour les professionnels de santé français, de retrouver une capacité d’accueil et de solidarité, et pour les professionnels étrangers, de ne pas perdre confiance.

– Sur les méthodes, les diverses interventions démontrent que la situation n’est pas la même pour ces différents personnels. Si pour une même profession les situations individuelles sont souvent distinctes, des regroupements de cas individuels peuvent être effectués. Cela semble le cas en particulier pour les sages-femmes, et les associations ont décidé d’approfondir la question juridique afin de pouvoir proposer des solutions communes aux pouvoirs publics.

Professeur Alain BAUMELOU
Président de l’APSR

P. S. : Quelques mois après notre colloque, le décret du 8 juin 2004 a créé une nouvelle situation. Nous, associations partenaires, devrons appliquer les objectifs et les méthodes définis lors de notre rencontre au nouveau cadre réglementaire avec l’objectif d’intégrer des personnes compétentes, à leur place dans le système de santé français.

PERSPECTIVES

Le colloque du 6 mars 2004 n’était pas une fin en soi ; il se voulait une étape dans la recherche d’une meilleure ouverture des professions de santé aux personnes titulaires d’un diplôme non communautaire. Les tables rondes et les débats ont été l’occasion d’extérioriser une forte demande dans ce sens.

Nous pensons que l’ouverture de ces professions ne doit pas être réservée à une élite particulièrement brillante ni être destinée à corriger une démographie déséquilibrée. Elle doit permettre à ceux qui choisissent de vivre en France d’y exercer pleinement leur profession, s’ils en montrent la capacité.

Dans le cadre des solutions qui seront adoptées, une attention particulière devra être accordée aux réfugiés et aux apatrides, dont l’intégration professionnelle est une priorité.

La suite normale de ce colloque est donc de poursuivre la réflexion et d’élaborer des propositions en vue de permettre à des personnes diplômées hors Union européenne d’exercer des professions de santé.

Dans l’immédiat

·  Pour les professions médicales (médecins, chirurgiens dentistes, sages-femmes), solder le passif de la législation antérieure

Le colloque a été l’occasion de confirmer que de nombreux membres de ces professions — ayant pourtant une bonne formation et une bonne expérience — se trouvaient exclus du bénéfice de la législation antérieure (loi du 13 juillet 1972, complétée par celle du 27 juillet 1999) et se heurtaient alors à une situation de non-droit, l’autorisation d’exercice devant passer par une filière nouvelle dont les modalités aussi bien que la date de mise en oeuvre étaient inconnues.

Ces personnes — à juste titre amères et désespérées — méritent que des mesures spécifiques soient prises à leur égard pour leur donner de réelles possibilités d’intégration professionnelle. Il est urgent de trouver des solutions, car plus le temps passe, plus leur professionnalisme tend à se dégrader.

Ces situations bloquées sont particulièrement critiques pour les sages-femmes qui n’ont aucune possibilité d’accomplir le moindre geste spécifique à leur profession en France. Sans perspective d’avenir, elles en sont réduites à accepter un déclassement sévère.

C’est pourquoi, dès le lendemain du colloque, l’APSR avec les associations partenaires pour l’organisation du colloque ont répondu à l’appel d’un groupe d’une soixantaine de sages-femmes et ont rencontré à plusieurs reprises leurs représentantes.

Même si cette population n’est pas homogène (diversité des nationalités et des origines des diplômes, diversité des situations vis-à-vis de la précédente procédure d’autorisation ministérielle d’exercice…), une demande paraît constante : bénéficier d’une remise à niveau théorique et pratique débouchant sur une évaluation de leurs compétences effectives.

Cette demande insistante et raisonnable est un premier objectif réalisable dans le cadre législatif actuel. Il demande la collaboration d’enseignants, de responsables hospitaliers et un financement approprié.

Pour les chirurgiens-dentistes, et surtout pour les médecins, des situations tout aussi douloureuses existent ; elles sont vraisemblablement plus diverses encore et exigent des solutions adaptées qui doivent très rapidement être mises en place.

·  Pour l’ensemble des professions de santé (professions médicales, paramédicales et pharmaciens), baser la reconnaissance sur les capacités professionnelles et non pas seulement sur les connaissances livresques

Des modalités spécifiques doivent être trouvées pour chaque profession (stages, travaux pratiques…) permettant éventuellement aux candidats de se perfectionner en un temps raisonnable, et finalement de faire leurs preuves.

Pour l’avenir

L’ouverture véritable et durable des professions de santé aux praticiens diplômés hors Union européenne ne se fera pas tant que ces professions seront protégées par la double exigence concernant la nationalité et l’origine du diplôme. On peut s’interroger sur le bien-fondé de cette double exigence.

·  La clause de nationalité

Cette clause ne concerne que les professions médicales et la pharmacie. Elle a été instaurée sous la pression de mouvements xénophobes et fascisants qui ont précédé la Deuxième Guerre mondiale sans aucune justification rationnelle. Faut-il vraiment accepter et pérenniser cet héritage ?

·  La clause de l’origine du diplôme

On ne peut pas nier qu’une solide formation doive être exigée pour l’exercice des professions de santé. Cependant, l’origine du diplôme est-elle le seul critère ?

Une sérieuse brèche à cette exigence a été ouverte pour les professions médicales par la loi du 13 juillet 1972 qui a créé une voie d’accès au plein exercice ne comportant pas l’obtention du diplôme d’État français. Quelles que soient les critiques que l’on puisse faire à l’application de cette loi — trop laxiste pour les uns, trop élitiste pour les autres — près de 5 000 médecins, presque tous diplômés hors de France (hors Union européenne par la suite), en ont bénéficié. Il ne semble pas que ces médecins se soient par la suite fait remarquer par une quelconque insuffisance professionnelle.

Le principe de cette loi semble maintenant acquis : il a été repris dans les articles 60 et 61 de la loi du 27 juillet 1999 et étendu à l’exercice de la pharmacie.

Son extension aux professions paramédicales constituerait un pas supplémentaire, en tenant compte des spécificités de chacune d’elles. Une réflexion devrait être menée dès maintenant dans ce sens sur les modifications à apporter aux articles 60 et 61 de la loi du 27 juillet 1999, les modalités appropriées à chacune des professions paramédicales ainsi que sur certaines questions particulièrement sensibles telles que le nombre d’autorisations pouvant être accordées (quota) et la validation des acquis de l’expérience.

D’autres schémas peuvent être envisagés. Les uns et les autres, pour être viables, exigeront une concertation entre les différentes parties intéressées : représentants de la profession, enseignants, cadres administratifs, représentants du pouvoir politique… sans oublier les professionnels concernés.

Claire HATZFELD
Secrétaire général de l’APSR

Alain BAUMELOU
Président de l’APSR


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